心电图“风平浪静”，也不要放松警惕！
作者丨lemon
来源丨医学界心血管频道
Wellens综合征是以心电图特征性T波为特点，伴冠状动脉左前降支近端严重狭窄的临床综合征，又称为“左前降支T波综合征[1]”，临床上并不少见，美国有学者报道其发生率约为10%～15%[2]。但由于此类患者心电图改变“轻微”，常导致诊断延误。
病历资料[3]一名45岁的女性患者，因夜间反复出现胸骨后闷痛，伴气短、出汗(持续1～2min可自行缓解)1个月就诊。
否认高血压病、2型糖尿病病史；月经正常。医院就诊，ECG见图1a，cTnI及CK、CK-MB检查均正常，心脏超声检查、体格检查未见异常，诊断为“心脏神经官能症”，予富马酸比索洛尔5mgqdpo，服药后夜间症状仍发作，且发作持续时间较前延长，持续约5～6min，遂再次就诊。患者就诊时无明显不适，ECG见图1b。以“冠心病急性冠状动脉综合征，不稳定型心绞痛”入院。
查体：血压/62mmHg，呼吸18次/分。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心音低钝，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。双下肢无水肿。
复查cTNI及CK、CK-MB正常。
入院当日急诊行冠状动脉造影检查显示：右冠状动脉无明显狭窄，左冠状动脉主干开口至中段狭窄约30%，旋支无明显狭窄，前降支近段偏心狭窄90%，诊断为“Wellens综合征”，对前降支行经皮冠状动脉腔内血管成形术及支架置入术，在前降支狭窄病变处置入支架，高压球囊扩张后无残余狭窄，在处理前降支病变过程中患者发作心绞痛，与夜间发作时症状类似，但血流恢复正常后症状缓解，术后未再次发作心绞痛。术后第8天ECG见图1c。术后1个月ECG见图1d。
患者长期口服阿司匹林肠溶片mgqd，氯吡格雷片75mgqd，盐酸地尔硫卓片30mgtid，阿托伐他汀钙片20mgqn。随访至今未再发作心绞痛。
心电图：
外院就诊时：V1～V4导联T波倒置0.1～0.5mV，无ST段改变及病理性Q波。
门诊就诊时：V1～V4导联T波倒置，无ST段及病理性Q波。
术后第8天：V1～V4导联T波倒置逐渐变浅。
术后1个月：V1～V4导联T波恢复直立。
Wellens综合征的临床特点主要有：
（1）近期胸痛发作史；
（2）心电图：V2、V3导联ST段在等电位线或轻度抬高（＜0.1mV）呈凹面型，T波对称倒置或双向，有时累及V1、V4～V6导联；无病理性Q波或R波振幅下降；随着时间推移，T波倒置逐渐减轻；
（3）心肌损伤标志物正常或轻度升高；
（4）冠脉造影提示左前降支近端严重病变。
目前认为Wellens综合征心电图特征性T波改变和演变与心肌缺血所致心肌顿抑及其逐渐恢复有关。
胸痛缓解期表现为胸前导联T波双支对称倒置(Ⅰ型)或正负双向(Ⅱ型)；胸痛发作时可以记录到T波直立(伪正常化)，不伴ST段偏移或病理性Q波或R波递增不良。
Ⅰ型
Ⅱ型
心电图表现为心前区导联(通常为V2和V3导联)T波对称性深倒，此类型较常见，占3/4。
心电图表现为V2和V3导联T波双向（可扩展至V1～V6），约占1/4。特异性及严重性较高，致命危险性更大[4]。
上述2种T波改变可以在同一患者不同时间段出现；T波形态也可随着疼痛程度动态演变，疼痛加重期T波逐渐直立并且在最痛时T波最高，胸痛缓解时T波双向，后出现T波双支对称倒置。
根据T波的改变，分为2型：
此类患者心肌恢复灌注时间较快，大多不出现心肌坏死，心肌损伤标志物多正常；如心肌缺血时间长，会出现小面积或散在心肌坏死，可以出现心肌损伤标志物升高，这部分Wellens综合征属于非ST段抬高型急性心肌梗死，但坏死深度浅，未造成心室除极向量显著改变，故心电图QRS波形态无明显改变，无病理性Q波及胸导联R波改变；如缺血时间进一步延长，心肌不能恢复再灌注，则心电图进展为典型急性ST段抬高型心肌梗死。
误诊原因分析
1、典型心绞痛发作时多出现ST段压低或抬高和/或T波低平或倒置，缓解期ST段恢复到等电位线，T波恢复直立，临床上，当患者具有典型心绞痛症状及心电图表现时诊断并不困难。
而Wellens综合征患者就诊时心绞痛多缓解，此时心电图表现为T波对称倒置或正负双向，ST段改变≤1mm及无病理性Q波出现[5]，胸前导联R波递增正常，且T波改变表现多出现在心绞痛缓解期，胸痛发作时心电图可正常(伪正常化现象)，心肌损伤标志物多正常或变化轻微，心脏超声检查可无异常或仅仅表现为左室顺应性下降，常易误诊为其他心脏疾病(如心脏神经官能症、应激性心肌病等)或非特异性T波改变。本病例即考虑心脏神经官能症导致夜间反复发作静息心绞痛，单独给予富马酸比索洛尔加重冠状动脉痉挛导致发作持续时间延长，该患者心电图演变发展符合Wellens综合征。
2、临床上部分疾病也可以出现Wellens样心电图表现，如心肌缺血或梗死、脑血管意外(尤其是颅内出血事件)、心室去极化(束支阻滞、预激综合征和室性起搏)、与右心室或左心室负荷相关的复极化异常、心尖肥厚型心肌病、冠状动脉痉挛、应激性心肌病、间歇性左束支传导阻滞、预激或室性起搏导致的记忆性心电图T波倒置、特发性全T波倒置综合征等疾病也可出现心电图T波深倒，因此仅根据心前区导联T波倒置诊断Wellens综合征并不具有特异性，必须结合临床分析[6]。
3、此外，Wellens综合征是急性冠状动脉综合征的一个亚型，部分患者以心肌缺血导致的放射痛为主要症状，还有患者冠状动脉病变较轻，日常活动时可无明显症状，但冠状动脉痉挛导致静息时出现心绞痛症状，尤其以夜间多发，此时疼痛如向食管放射，容易误诊为反流性食管炎，向咽部放射容易误诊为咽炎。
Wellens综合征是一组高危NSTEACS，可出现严重左心室功能不全甚至猝死，自然病程可进展为广泛前壁心肌梗死，早期识别该综合征能够避免恶性心血管事件发生。临床应警惕心电图表现V2、V3导联T波对称倒置，心肌损伤标志物正常的心绞痛患者，应密切白癜风用哪些药白癜风治疗医院
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