引言：在医院体检的时候，时常可以看到心超的报告中出现“三尖瓣反流”。于是很多患者及家属就会来询问“医生我是不是生心脏病了？这个要不要紧啊？需不需要手术啊？”实际上临床上大部分三尖瓣反流是生理性的，与状态及年龄相关，并不需要手术。鉴于实际情况，我们今天写下如下文字作为科普，希望对大家有所帮助。
三尖瓣反流，顾名思义，是由于心脏右心系统中的一扇门：三尖瓣，出现门关闭不全引起的，表现为血液从右心室反流入右心房并可能引起相关症状体征。
三尖瓣反流的发病原因可分为继发性和原发性两种。继发性三尖瓣反流主要由右心室扩张和三尖瓣瓣环扩大引起，其常见病因包括左心瓣膜病、心肌病、同左室无关的肺动脉高压、右室梗死后的心肌重塑等，此外慢性不同步右室起搏以及房颤也是继发性三尖瓣反流发生的原因。而原发性三尖瓣反流病因主要为由于三尖瓣瓣叶、腱索病变导致的三尖瓣器质性病变。其原因可包括三尖瓣下移畸形、三尖瓣发育异常、先天性双孔三尖瓣等先天性疾病以及风湿性心脏病、感染性心内膜炎、三尖瓣脱垂、放射性心脏病、生物瓣退变、创伤、心脏辅助装置等后天性原因。
如何诊断三尖瓣反流？
三尖瓣反流的主要临床表现为低心输出量症状，包括疲乏、皮肤冷、腹胀、下肢浮肿。严重三尖瓣反流时可有食欲不振、呕吐、黄疸、颈部血管搏动感等症状，查体可见颈静脉扩张伴收缩期搏动、胸骨左缘收缩期杂音（吸气时增强）等。
影像学检查方面，X线检查可表现为右心房、右心室肥大。心电图上可有右心房肥大、右束支传导阻滞表现，若三尖瓣反流并发心房颤动及心房扑动，则在心电图还可出现相应的波形改变。超声心动图为确诊三尖瓣反流的最佳检查，常常可见右房右室内径增大，二维超声心动图可证实三尖瓣反流的诊断，多普勒超声可判断反流程度及明确有无肺动脉高压。心导管和血管造影可直接证实三尖瓣反流并测定右室压力，可判断三尖瓣反流为原发或继发。
如何治疗三尖瓣反流？
三尖瓣反流的治疗主要分为药物治疗和手术治疗。
药物治疗目前局限于对于体循环淤血的利尿治疗、部分同左心病变无关的原发性肺动脉高压患者的肺血管舒张治疗，以及房颤的药物治疗。这些治疗主要达到改善症状的目的，一般不会改善远期生存。
而三尖瓣反流的外科手术治疗主要针对于原发性三尖瓣疾病，以及在左心手术同期对继发性三尖瓣反流进行纠正。
年AHAACC推荐三尖瓣反流的手术治疗如下。
表1年AHAACC推荐三尖瓣反流的手术治疗指征
推荐等级
证据等级
原发性三尖瓣反流
左心瓣膜手术同时伴有重度三尖瓣反流
I
C
三尖瓣反流引起的症状经药物治疗无明显缓解
IIa
C
无症状或轻微症状三尖瓣反流伴右室进行性扩大或功能减退
IIb
C
继发性三尖瓣反流
左心瓣膜手术同时伴有重度三尖瓣反流
I
C
左心瓣膜手术同时有轻或中度三尖瓣反流，伴瓣环扩张（≥40mm或21mm/m2）或右室心衰证据
IIa
B
左心瓣膜手术同时伴有中度三尖瓣反流合并肺动脉高压
IIb
C
有左心瓣膜手术史，因孤立性三尖瓣反流引起的症状而进行再手术，无肺动脉高压或右室功能减退
IIb
C
注：推荐等级：I级证据：自至少一个设计良好的随机对照临床试验中获得的证据；IIa级证据：自设计良好的非随机对照试验中获得的证据；IIb级证据：来自设计良好的队列研究或病例对照研究(最好是多中心研究)的证据；IIc级证据：自多个带有或不带有干预的时间序列研究得出的证据.非对照试验中得出的差异极为明显的结果有时也可作为这一等级的证据；III级证据：来自临床经验、描述性研究或专家委员会报告的权威意见.
证据等级：A级证据：具有一致性的、在不同群体中得到验证的随机对照临床研究、队列研究、全或无结论式研究、临床决策规则；B级证据：具有一致性的回顾性队列研究、前瞻性队列研究、生态性研究、结果研究、病例对照研究,或是A级证据的外推得出的结论；C级证据：病例序列研究或B级证据外推得出的结论；D级证据：没有关键性评价的专家意见,或是基于基础医学研究得出的证据.
三尖瓣反流的手术治疗效果如何？
单纯原发性三尖瓣疾病：手术纠正，围手术期死亡率4%-17%。左心瓣膜手术时，重度三尖瓣反流应积极同期修复，轻中度三尖瓣反流伴瓣环40mm及以上也应积极同期修复，均有良好的近远期治疗效果。曾有左心瓣膜手术史，出现继发性三尖瓣反流，若无肺动脉高压或右室功能不全，进行三尖瓣手术后围手术期死亡率为5-6%，若伴三尖瓣瓣环扩大至40mm，则手术风险和死亡率将进一步上升。
三尖瓣反流如何选择手术方式？
单纯原发性三尖瓣手术可以考虑体外循环下不停跳手术（正中或右胸小切口）。
手术方式的选择上，是换瓣还是修复成形，主要由三尖瓣病因决定。复杂病变引起的原发性三尖瓣反流，成形可能性主要取决于外科医生的技术水平，成形更符合解剖结构。针对三尖瓣修复的远期疗效目前数据不足。在大多数复杂案例情况下，或是复杂的原发性三尖瓣反流情况下，三尖瓣置换可能更合适。
继发性三尖瓣反流治疗原则：消除增加的右室后负荷（纠正左心瓣膜病）；纠正三尖瓣瓣环扩大（通常利用三尖瓣成形技术）；若出现严重三尖瓣牵拉（左心瓣膜术后多见），可考虑其他手术方式，例如三尖瓣置换。
三尖瓣反流的外科手术技术有哪些？
三尖瓣成形是治疗三尖瓣反流的最常用的外科手段。三尖瓣成形主要分为缝合式成形以及成形环两大类。缝合式成形具有操作简单，速度快，无人工材料植入，减少对心脏传导的干扰的特点。而成形环主要有硬环和软环之分，硬环或半硬环能够有效改善瓣环面积，有效减少晚期三尖瓣反流复发率，是目前三尖瓣修复的标准手段，而软环则能有效降低成形环撕裂、断裂概率。
图1三尖瓣成形技术
A：手术干预前的三尖瓣B：后叶折叠（Kay二叶化修复）C：DeVega缝合修复，减少瓣环面积，促进瓣叶对合D：成形环（这里采用C形的半硬成形环）
除开以上三尖瓣成形的主要方法之外，目前也已开发了数种三尖瓣成形辅助技术，能够使三尖瓣成形环在部分患者中起到更佳的治疗效果。但对于如上几种成形辅助技术，目前仍没有长期随访研究证明其有效性和耐久性。
A：利用心包补片行前叶扩大B：三叶草式修复C：双孔技术D：三尖瓣生物瓣置换
当三尖瓣成形在技术上有困难，或疗效不确切时，可以考虑行三尖瓣置换。对于继发性三尖瓣反流的患者，如有显著的右室重构、瓣叶牵拉，以及复杂的原发三尖瓣反流或重度三尖瓣狭窄患者，可以考虑将三尖瓣置换作为首选。虽然生物瓣使用较多，但生物瓣和机械瓣在长期随访上没有显著差距，应个性化选择。右室起搏器或除颤器导线在放置时尽量从瓣环外途径行走。
除此之外，目前已有针对经导管三尖瓣置换治疗技术的相关研究。主要方法原理包括：①于腔静脉水平经导管植入替代瓣膜。②导管下用于减小三尖瓣环尺寸的技术（经导管三尖瓣修复设备）。③导管下用于促进三尖瓣对合的技术。目前上述技术仍处于动物试验阶段，其远期及临床效果仍有待进一步研究。
后记：
当您看到以上专业文字一头雾水的时候，可以尝试遵循如下原则：1、体检发现的三尖瓣反流，如果仅为轻度，且不合并其他心脏异常，一般无需紧张；2、如果三尖瓣反流达到中度及以上，请及时咨询心胸外科或心血管内科专科医生，遵循医生嘱托进行进一步检查判断及必要的治疗；3、三尖瓣反流一般不会瞬间致命，所以当发现这个问题时，请先放宽些心，如有出现胸闷浮肿的症状而无法马上就医，可以尝试先控制饮水量（忌快速饮水及大量饮水），适当休息，最终及时就诊。4、医院可能对于此类疾病缺少相关经验，切忌大量挂盐水，反而会诱发心衰，搞医院转送。
浙大一院心胸外科是国家临床重点专科，心脏手术年手术量在例以上，普胸手术例以上，常年作为浙江省心胸外科龙头引领技术与理念的学习创新。在心脏瓣膜病治疗方面，技术经验居于全国先列。同时，在科室主任倪一鸣教授、马量教授的领导下，我科已将保留瓣膜的二尖瓣、三尖瓣成形技术与国际接轨，大大提高患者生活质量，减轻医疗负担。同时近年科室微创心脏手术取得突破进展，年全年完成微创心脏手术例左右，涵盖几乎所有瓣膜病、单纯先心病、心脏肿瘤、心肺联合手术等，成功率与开放手术基本持平，手术创伤小，术后恢复快，不增加经济负担，技术经验已在全国范围得到认可推广。亚专科化的心脏移植、冠心病外科治疗、大血管主动脉夹层手术技术实力全省领先，组织细化。肺癌手术95%以上实行微创手术，且技术理念与国际接轨。
根据省医学会年最新权威数据，我科心脏、普胸手术各项统计数据（死亡率、住院平均费用、住院时间、术后恢复等）医院。
浙一心胸外科将继续开拓进取、不断创新，让更多、更好的技术用于临床，更好地治疗三尖瓣反流及其他心脏疾病，造福于广大患者群体。
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