ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是指具有典型的缺血性胸痛，持续超过20min，血清心肌坏死标记物浓度升高并有动态演变，心电图具有典型的ST段抬高的一类急性心肌梗死。本文主要撰述在STEMI中，不同导联的ST段抬高表现辨别相应罪犯血管。
营养心脏的血管称为冠状动脉，起于主动脉，左冠状动脉开口起于左冠状窦内，其发出后至分支称为左主干，分支中第一个血管叫左前降支（LAD），前降支为左主干的直接延续，其供血给左室前壁中下部、二尖瓣的前乳头肌、左房；第二个血管叫回旋支（lCX），回旋支几乎呈直角起于左主干，沿心脏钝缘向下行至心尖，主要供血给左房、左室前壁上部、左室外侧壁、正后壁及心脏膈面的左半部或全部、二尖瓣的后乳头肌；右冠状动脉（RCA）开口于右冠状窦内，通过心脏右缘至心脏膈面，其主要供血给右室、心脏膈面的右侧或全部、室间隔后1/3，冠脉造影呈C字型。
心肌梗死的心电图急性期的心电图表现分为三期：首先为超急性期：通常表现为T波高尖，未出现ST段抬高或者下移，其次为进展期：表现为ST段抬高或下移出现后，然后是梗死期，也称为Q波形成期：是指Q波出现后或ST段演变稳定，回到基线。
A.超急性期（高尖T波）；B.进展期或急性早期（ST段抬高）；C.确认期（Q波出现）
表1.心电图导联与心室部位及冠脉供血区域的关系
左主干闭塞的体表心电图判定标准
（1）aVR导联ST段抬高
（2）V1导联ST段抬高（ST段抬高幅度STv1STaVR）
（3）12导联心电图中大于6个导联ST段压低
（4）II、AVF导联ST段压低（左室基底部缺血）
一般AVR导联ST段抬高型心肌梗死多高度考虑左主干或为恶性三支病变的心电图表现，其主要原因由于心脏向量整体除级方向为左前下，左主干开口于主动脉，于心脏向量中位于右上部，靠近AVR导联方向，故一般左主干闭塞心电图表现多表现AVR导联ST段抬高，其余导联大于6个导联ST段压低，也被成为「6+2」现象
下壁心肌梗死时罪犯血管的定位
1.右冠闭塞：ST段抬高程度STIIISTII,I导联ST段压低。
2.右冠近端闭塞：V4R导联ST段抬高≥1mm，T波直立。
3.右冠远端闭塞：V4R导联ST段在等电位线，T波直立。
4.回旋支闭塞：ST段抬高程度STIIISTII,I导联ST段在等电位线或抬高，V4R导联ST段在等电位线或压低，T波倒置。
在下壁心梗中，鉴别回旋支或右冠闭塞中，首先要看ST段抬高程度，如下图1冠脉CTA中，右冠由右向左侧走形，而回旋支则由左向右侧走形。
再看图2心电向量图，III导联在向量的偏右侧（+°），II导联在向量的偏左侧（+60°）故在右冠闭塞时应表现为IIISTIIST的振幅程度。
其次要重视V4R导联的诊断价值，V4R导联为右胸导联，位于右锁骨中线第五肋间，其T波方向应向下，复级异常（T波直立）说明有缺血的发生，在旋支心梗中V4R导联ST段应位于等电位线或压低，T波倒置。
前壁心肌梗死时罪犯血管的定位
1.第一间隔支和第一对角支近端闭塞：AVR和AVL导联ST段抬高，II,III,AVF导联ST段压低，V1导联ST段抬高（2mm）,V2-V4导联ST段抬高，V5，V6导联位于等电位线或下移。（可伴有获得性希氏束阻滞或右束支阻滞）
2.第一间隔支远端，第一对角支近端闭塞：V2-V6导联ST段抬高，V1导联ST段不抬高，III导联ST段压低，II导联位于等电位线，I，AVL导联ST段抬高。
3.第一对角支远端，第一间隔支近端闭塞：V1-V4导联ST段抬高，下壁ST段抬高，尤其III导联最为显著，AVL导联ST段压低。
4.前降支远端闭塞：V3-V6导联ST段抬高，下壁导联ST段抬高，II导联最为显著，AVR导联ST段压低。
左前降支闭塞时体表心电图上会出现下壁导联ST段的改变，前降支近端病变时，此时由于心肌缺血位于心底部，所以下壁导联的ST段多镜像性压低；前降支中断病变时，此时心肌缺血位于心前区，所以应为后壁导联的ST段镜像型压低，而下壁导联的ST段多无明显的偏移；远端病变时，缺血部位位于下壁（膈面）以及心尖区，此时下壁导联的ST段多抬高。
心电图判断梗死相关动脉及其部位的流程
体表心电图预测梗死相关动脉的影响因素
1.ECG判断结果为主观结果，受医师经验的影响以及有无足够数量的追踪记录、确切的发病时间的影响。
2.患者冠脉解剖变异（大小、方向、长度）、闭塞水平、侧支循环的简历等往往会导致判断失误。
3.梗死面积的大小、室壁受累的厚度、多部位梗死、心室肥厚、左右束支传导阻滞、预激综合征、起搏器术后等很多因素，并且电解质紊乱，急性心包炎，早复级综合征等会干扰心肌梗死的诊断。
4.一些体表心电图无异常的患者，不能说明没有冠状动脉缺血，有些无异常患者甚至为恶性三支病变。
本文作者为黑龙江中医院王浩。
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编辑：任杨源
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