『推荐理由』本例患者属于急诊PCI，病情急，血栓负荷重，且患者还是完全性房室传导阻滞，心肺复苏幸存者，此类患者的死亡风险极高，需尽快开通罪犯血管，并需加强抗血小板治疗。年欧洲血运重建指南说明为患者选择合适的P2Y12受体拮抗剂可以有效抑制血小板聚集，降低患者发生支架血栓的风险。患者第一次植入支架后出现亚急性支架内血栓，需进行二次PCI手术，并为患者使用替格瑞洛治疗。
病史资料
基本资料：男性，70岁，65公斤。 就诊时间：年5月11日。 患者主诉：因“突发胸痛2小时伴晕厥1次”入院。 现病史：“突发胸痛2小时伴晕厥1次”于年5月11日11点入院。查心电图示三度房室传导阻滞，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高1.0mv。 既往史：既往有高血压十余年。 家族史：患者哥哥于十余年前夜间猝死。
第一次入院检查
第一次抢救：年5月11日10点30分送至我院急诊，10点30分患者突发室颤，予电除颤，阿托品、肾上腺素静推，气管插管等心肺复苏措施。 实验室检查：0.02ng/ml68u/LScr75umol/L，K＋3.6mmol/L，WBC13.11×/L，N71.2%，HGB.10g/L。 入院心电图：完全性房室传导阻滞，II、III、aVF、V5、V6导联ST段抬高。
辅助资料：彩色超声诊断报告显示左右室壁节段性运动异常，左室收缩功能减退，EF0.39。 “萨勃”心肺复苏器按压中：
第二次抢救：10:45患者恢复自主心律，血压低，测不出，心率35次／分，为交界性逸搏心。和家属沟通病情，家属理解风险，同意手术。送导管室行急诊PCI术＋主动脉球囊反搏术。
初步诊断
诊断依据：胸痛，ECG表现。 病症：1.冠心病、急性下壁心肌梗死；2.高血压病3级，极高危型。 危险评估：有晕厥史，有心跳骤停心肺复苏，伴高血压，且ST-T段改变，GRACE评分高危患者。 给药情况：（1）拜阿司匹灵mg负荷剂量；（2）氯吡格雷mg负荷剂量。
第一次冠脉造影
造影时间：年5月11日。 造影过程用药：造影前给予肝素0单位，造影中追加肝素0单位。 造影结果（一）：右冠近段闭塞。
造影结果（二）：左主干未见明显狭窄，前降支中段狭窄约60％，回旋支未见严重狭窄。
第一次造影结论及应对策略：本病例行冠脉造影发现：右冠近段闭塞，左冠造影显示前降支中段中度狭窄，判断右冠为罪犯血管，对右冠行急诊PCI术。
第一次手术过程
手术时间：年5月11日上午11点30分。 术中用药：术中追加肝素0单位。 第一次手术经过（一）：Runthrough导丝送至右冠远端，Apex2.0×20mm球囊扩张后血流恢复，右冠近段狭窄70％～80％，中远端血流恢复。
第一次手术经过（二）：右冠近段植入Invatec3.5×30mm金属裸支架一枚，18atm释放。
PCI术后植入主动脉球囊反搏，安返病房：
第一次术后心电图（5月11日）：房室传导阻滞恢复，II、III、aVF、V5、V6导联ST段回落。
第一次PCI术后恢复
第一次术后给药：拜阿司匹灵mgqd；氯吡格雷75mgqd；克塞0.4mlq12h；瑞舒伐他汀20mgqn；补液扩容；多巴胺升压。 第一次术后恢复：5月12日，停用多巴胺；5月13日，停用主动脉球囊反搏；5月14日，加用美托洛尔缓释片23.75mgqd＋曲美他嗪20mgtid；5月16日，加用福辛普利5mgqd；5月20日，出院。 第一次出院用药：拜阿司匹灵mgqd；氯吡格雷75mgqd；蒙诺5mgqd；琥珀酸美托洛尔缓释片23.75mgqd；瑞舒伐他汀20mgqn；曲美他嗪20mgtid。
第二次入院
现病史：5月29日早9点再发胸痛，并晕厥；自行恢复意识，急救车送至外院急诊；查心电图示一度房室传导阻滞，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高；医院阿司匹林mg＋氯吡格雷mg顿服。 外院急诊心电图：Ⅰ度房室传导阻滞，Ⅱ、Ⅲ、aVFST段抬高。
第二次入院抢救：年5月29日11点30分，转送至我院急诊；11点30分患者突发室颤，予电除颤，阿托品、肾上腺素静推等心肺复苏措施；11点35分转为自身心律；与家属沟通，家属同意立即手术。
第二次冠脉造影
造影时间：年5月29日。 造影前用药：造影前给予肝素0单位，造影中追加肝素0单位。 第二次造影结果（一）：右冠近段支架内完全闭塞。
第二次造影结果（二）：左冠未见闭塞或血栓。
第二次造影结论及应对策略：本病例行冠脉造影发现：右冠近段支架内完全闭塞，判断右冠支架内亚急性血栓形成，对右冠行急诊PCI术。
第二次手术过程
手术时间：年5月29日上午11点。术中用药：术中追加肝素0单位。
第二次手术经过：Runthrough导丝通过后，以Apex2.0×20mm球囊扩张，血栓抽吸导管反复抽吸，冠脉内注射替罗非班，复查造影，右冠恢复TIMI3级。
第二次术后心电图（5月29日）：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5、V6导联ST段回落。
第二次PCI术后恢复
第二次术后给药：拜阿司匹灵mgqd；替格瑞洛90mgbid；克塞0.4mlq12h瑞舒伐他汀10mgqn；补液扩容；多巴胺升压。 氯吡格雷基因检测（-6-7）：氯吡格雷基因检测显示：CYP2C19×2为杂合型，CYP2C19×3为野生型，导致该患者血液中有效代谢产物浓度降低，氯吡格雷疗效降低，故可能造成患者支架内血栓形成。 第二次出院用药（-06-12）：拜阿司匹灵mgqd；替格瑞洛90mgbid；曲美他嗪20mgtid；瑞舒伐他汀10mgqn；蒙诺5mgqd；琥珀酸美托洛尔缓释片23.75mgqd。
出院后随访
随访：出院后随访半年，病情平稳，无胸痛再发。 出院后用药：拜阿司匹灵mgqd；替格瑞洛90mgbid；曲美他嗪20mgtid；瑞舒伐他汀10mgqn；蒙诺5mgqd；琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mgqd。
病例总结
本例患者属于急诊PCI，病情急，血栓负荷重，且患者还是完全性房室传导阻滞，心肺复苏幸存者，此类患者的死亡风险极高，需尽快开通罪犯血管，并需加强抗血小板治疗。年欧洲血运重建指南说明为患者选择合适的P2Y12受体拮抗剂可以有效抑制血小板聚集，降低患者发生支架血栓的风险。患者第一次植入支架后出现亚急性支架内血栓，需进行二次PCI手术，并为患者使用替格瑞洛治疗。PLATO研究显示：与氯吡格雷相比，替格瑞洛显著降低了支架血栓风险。本病例中患者使用替格瑞洛后，恢复良好。出院后随访半年，患者病情平稳，无胸痛再发。ATLANTIC研究显示：替格瑞洛尽早使用可显著降低确定的支架血栓风险。
医院心内科钱晓东
男，硕士研究生学历，博士在读。年考入南京医科大学临床医学七年制专业，年获得医学硕士学位，现就职于医院心血管内科，年晋升为主治医师，讲师。现熟练掌握心血管内科常见疾病的诊治。在省级及国家级杂志发表论文数篇，其中SCI1篇，北图核心期刊3篇。年获医院优秀博士论文课题立项资助。目前主持苏州市科研项目一项，参与国家自然科学基金项目两项。年获得苏州大学第一临床医学院教师授课比赛第一名，并获得苏州大学课堂授课竞赛三等奖。年获苏大附一院“十佳岗位能手”称号。
赞赏
长按白癜风的最初症状白癜风援助
转载请注明地址:http://www.ihiqi.com/zz/8634.html
