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专栏丨贾卫滨心电图ldquo掉头r

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心电图“掉头”现象于年在《心电与循环》杂志发布，“心在线”相继推出了系列专题讲座，受到广大临床与心电工作者　　为了适应临床及广泛意义上心电学的需要，受“心在线”邀请，笔者根据现有的临床资料，在此与大家共同复习心电图“掉头”现象，对原有概念进行拓展，在细节上作进一步规范与调整，并就大家　　心电图“掉头”现象（U-turnphenomenon）主要用来诊断由各种病因（包括缺血性心肌病与非缺血性心肌病，如冠心病、高血压性心脏病、风湿性心脏病、心肌炎、扩张型心肌病等）导致的心力衰竭，由笔者于年发布在《心电与循环》杂志并命名。　　在排除电极位置异（移）位等多种因素干扰的情况下，其心电图的主要特征是r波增长不良波群之后没有QRS波的RS双向型过渡，而是直接过渡到主波以R波为主的QRS波群，即主波方向由负向到正向呈现°的翻转，且随着病情好转，心电“掉头”现象动态演变，可以判断疗效。　　目前现有的临床资料支持心电图“掉头”对心力衰竭之诊断，其对射血分数中间值的心衰（HFmrEF）、射血分数降低的心衰（HFrEF）、射血分数保留的心衰（HFpEF）、难治性心力衰竭、无症状心力衰竭均可以做出诊断。心电图“掉头”现象仍处于研究阶段，目前国内外教科书及临床指南对心电图学诊断心力衰竭总体持不肯定态度。二.心电图“掉头”现象诊断特征

心电图“掉头”现象一般满足以下三个条件：

（1）主波掉头：r波增长不良后、尤其是临近导联必须呈单向直立的高R波形，如Rs、qRs、qR、R型；

（2）主波掉头导联自V2起始，胸导联QRS波群存在r波增长不良的导联数自V1至少≥1个，呈rS型或QS型（V1、V1~V2、V1~V3、V1~V4、V1~V5、V1~V6导联）；

（3）多伴动态演变。

　　要注意的是，V2“掉头”、V3“掉头”理论上属于“掉头”现象，临床观察与诊断心力衰竭关系不大；临床上心电图诊断心力衰竭的起始“掉头”导联取自V4，即生成V4“掉头”、V5“掉头”、V6“掉头”，对于诊断心力衰竭方有价值。故诊断心力衰竭应排除V2“掉头”及V3“掉头”。　　“掉头延迟”：左束支传导阻滞（LBBB），V1~V5呈rS型或QS型，主波在V6方可见到“掉头”，称为“掉头延迟”。　　要注意的是，LBBB，V6呈RS或rs双向波（双向波型：胸导联0.5＜R/S＜2），既具有QRS波群双向波特征，也符合掉头延迟部分特征，既往归入掉头延迟，本次作调整归入胸导联QRS波群双向波型范围，不属于掉头范围。　　“掉头迟钝”：不论有无LBBB，心电存在“掉头”现象，主波“掉头”导联R波电压≤0.6mV，称“掉头迟钝”。　　“掉头失败”：不论有无LBBB，胸导联QRS波群始终呈现r波增长不良，未见“掉头”（V1~V6均呈现rS或QS型），则为“掉头失败”。　　要注意的是，“掉头延迟”、“掉头迟钝”、“掉头失败”属于“掉头”现象的某些伴随特征。“掉头失败”提示心力衰竭处于最严重的阶段，伴有LBBB时暂且作为变异性LBBB看待。“掉头失败”不应该包括单纯右心衰竭心电呈现的极度顺钟向转位提示右心肥大这种情况。其他情况，如起源于右室的室性心动过速、右室起搏心律、右位心、气胸等心电表现类似“掉头失败”，亦不属于“掉头失败”范围。

r波递增不良新概念，胸导联QRS波群建议新的定义。

　　双向波型：0.5＜R/S＜2；　　r波增长不良rS型：0≤r/S≤0.5（r/S=0即表达QS型；诊断心力衰竭“掉头”心电图中的rS型自V1开始需≥3个导联）；　　“掉头现象”：自V1开始连续rS型之后的临近导联R/s≥2（诊断心力衰竭R/s≥2型“掉头”导联自V4起始，即V2“掉头”及V3“掉头”不能诊断心力衰竭）；　　“掉头波”：没有“掉头”现象，但心电图中QRS波群主波存在以R波为主的波形（R/s≥2，如Rs、qRs、qR、R型）。　　建议用r波增长不良取代r波递增不良的提法。r波递增不良新概念不强调r波幅度递增、递减问题，“掉头”现象也不突出这一特征。r波递增不良新概念有别于原始概念的r波递增不良。　　临床凭借心电图诊断心力衰竭，不应包含有下列四种情况之一：

（1）心律失常：完全性右束支传导阻滞（CRBBB）、预激综合征、心功能正常的LBBB（如孤立性LBBB）、高度或三度房室传导阻滞、室性心动过速；

（2）部分新发的急性心力衰竭；

（3）单纯右心衰竭；

（4）其他存在“掉头”情况（含类似“掉头失败”），如健康人（发生率约1%）、某种类型的早期复极、右室起搏心律、未矫正的右位心心电、气胸等。

以上心电图诊断心力衰竭需结合临床。

三.心电图图谱分析　　本专题提供以下较详细的心电图“掉头”特征系列图谱，供大家参考使用。提供的不同时期病例资料中包含BNP与NT-proBNP两种血样标记物检测。

图1.V2“掉头”心电图。女，48岁，健康查体者，心电图体现V1呈rS型，V2“掉头”呈Rs型。

图2.V3“掉头”心电图。女，84岁，急性冠脉综合征、高血压患者。心电图V1~V2呈rS型，V3“掉头”，呈Rs型，STV2-V6明显压低。心脏超声示左室射血分数（LVEF）69%，血NT-proBNP为.9pg/ml，没有明显胸闷、气喘，未确诊心力衰竭。

　　以上两幅心电图展现V2“掉头”、V3“掉头”，均没有心力衰竭，日常工作中V2及V3“掉头”不作为诊断心力衰竭的依据。诊断心力衰竭的心电图指标不包括V2、V3“掉头”。诊断心力衰竭的心电“掉头”指标从下述的V4“掉头”起始。

图3.V4“掉头”伴“掉头迟钝”心电图。女，58岁，冠心病、全心衰竭（HFpEF）。心电图：V1~V3呈rS型，V4“掉头”，呈Rs型，RV4电压=0.4mV，掉头“迟钝”，V4“掉头”伴“掉头迟钝”。心脏超声LVEF为52%，肺动脉收缩压（sPAP）估测61mmHg，血NT-proBNP为.76pg/ml。

图4.V5“掉头”心电图。男，51岁，甲亢性心脏病，左心衰竭（HFrEF）。基本心电图为心房颤动。观察两图“掉头”动态演变，可以判断疗效，随着心力衰竭症状改善，心电“掉头”也随之消失。

上图：V5“掉头”，V1~V4呈rS型，V5呈Rs型。心脏超声LVEF为39%，sPAP估测48mmHg，血BNP为.3pg/ml。下图：同一患者症状好转后，心电图演变为V4双向波型，V1~V3呈rS型，V4呈RS型（R/S比值不固定，约等于1），“掉头”已消失，复查血BNP为.0pg/ml。

图5.V6“掉头”心电图。男，75岁，陈旧性前壁心肌梗死、缺血性心肌病、左心衰竭（HFmrEF）。心电图：V1~V5呈QS型，V6呈R型，V6“掉头”。心脏超声示LVEF为48%，血NT-proBNP＞pg/ml。

专家简介

贾卫滨，主任医师，现任医院心内科副主任，兼任中华医学会心血管病分会第八届肺血管病专业学组委员、中国医药教育协会心电学专业委员会委员、中国毒理学会会员、泰山医学院兼职教授，同济大医院特邀访问学者，第四届至七届东方心脏病学会议（OCC）学术委员会委员，中国心电学会网络语音教研室讲师团成员。

善于诊治冠心病、心力衰竭、心律失常、高血压、肺栓塞、肺动脉高压、肺心病、中毒等各种心血管及内科疾病。先后开展了择期及急诊冠脉动脉造影及支架置入术、无创性肺动脉栓塞诊断技术、急性有机磷农药中毒急救新技术、有机磷农药中毒致呼吸肌麻痹救治技术等多项新技术项目，医院诊断肺栓塞的建议方案和诊断流程。提出了采用心电图诊断心力衰竭的方法，填补了该领域空白。

获军队科技进步二等奖及聊城市科技进步奖各一项，获山东省省级科研成果一项（第一位次）。在长城国际心脏病学会议暨亚太心脏大会、中华医学会心血管病学年会、东方心脏病学术会议、中华医学会呼吸病学年会等国家1类学术会议担任主持及大会发言多次，获中华医学会心血管病学年会大会发言优秀论文奖一次。在《中华内科杂志》、《中华心血管病杂志》、《中华急诊医学杂志》、《中国循环杂志》、《中国实用内科杂志》等学术刊物发表论文60余篇（均第一作者），《中国循环杂志》优秀作者。先后荣获山东省聊城市知名医学专家、聊城市青年科技奖、聊城市杰出中青年专家，及临清市新长征突击手等多项荣誉称号。

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