文/梁兆光哈尔滨医院
梁兆光哈尔滨医院；电生理室主任，心内七科主任，主任医师，教授，硕士生研究生导师；中华医学会心电生理和起搏分会心脏起搏学组委员；黑龙江省心电生理和起搏分会专业委员会会副主任委员；卫生部心血管疾病介入诊疗培训基地（心律失常介入）专家；中国远程心电监测网络体系医学专家；哈尔滨司法鉴定专家委员会；中国民主同盟会黑龙江省分会委员卫生委员会。年至今，发表学术论文30余篇，著作4本,主持完成黑龙江省卫生厅资助项目2项，其科技成果获得黑龙江省卫生厅一等奖。年起负责一项国家十五攻关项目。
一、临床资料
患者关某某，女，26岁。该患出生3个医院就诊发现患有先天性心脏病，患者家属未予重视及治疗。年患者出现发热，反复迁延一个月，自用抗生素（具体药物、用量不详）无效，来我院心外科就诊，诊断为“感染性心内膜炎”，经2个月的抗生素治疗、病情稳定后，行房间隔缺损修补、肺动脉狭窄搭桥术及二、三尖瓣机械瓣置换术，术后自述心率45次/分左右，未予继续治疗。年07月21日因“左眼球贯通伤、左眼球内异物”医院求治，术前检查心电图示：三度房室传导阻滞（图1），需心率（律）改善后行眼科手术治疗，遂于22日转入我科拟行永久性双腔起搏器植入术。
查体：血压95mmHg/50mmHg，心率44次/分，可闻及大炮音及金属瓣膜音，无其他阳性体征。心脏彩超示房间隔缺损修补、肺动脉狭窄搭桥术及二、三尖瓣机械瓣置换术后改变（未见明显瓣周漏），室间隔上部回声连续中断13.0mm，断端清晰，上部断端距二尖瓣环约9.8mm，室水平可见左向右分流信号，压差21mmHg。左房（42mm）、右房（48mm×42mm）右室（24mm）大，（EF64%）。
图1III度房室传导阻滞
二、手术方法
患者平卧于导管床，常规消毒术区，铺无菌单及孔巾，1%利多卡因局部浸润麻醉后，切开左上胸壁皮肤，逐层分离至胸大肌筋膜层，制作起搏器囊袋，于囊袋内穿刺左锁骨下静脉两针，分别置入导丝。沿左室电极输送系统导丝送入左室电极输送鞘管至右心房，在冠状窦电极引导下，拟将左室电极输送鞘管送至冠状静脉窦内，反复尝试后无法成功，行冠状动脉至上腔静脉造影延迟显像后示：冠状静脉窦口先天性闭塞，冠状静脉通过残存永存左上腔静脉回流，选择左室侧静脉远端分支为靶血管，在PTAC导丝引导下，植入左室电极，测试电极参数。起搏阈值2.4V；脉宽0.6ms，阻抗Ω，感知12mV，膈神经刺激阈值5.5V~6.0V，固定电极。沿另根导丝植入8F撕开鞘，将心房电极植入右房水平，撤除撕开鞘，测试电极参数。心房电极：阈值1.7V；阻抗Ω，感知2.0mV；固定电极。撤除左心室电极切开鞘，连接起搏器，起搏器工作正常，固定起搏器，庆大霉素冲洗囊袋，逐层缝合至皮肤，局部无菌包扎，返回病室。
术后心电图示心率为89次/min，为心房感知+心室起搏心律（VAT）（图2）。起搏器程控示起搏器工作正常，术后第5天转回眼科治疗，住院期间未发生任何并发症。
图2术后心电图
三、讨论
机械瓣膜置换术后约有22%的患者出现房室传导阻滞，需植入永久心脏起搏器。本例由于患者三尖瓣置入金属瓣，心室电极通过三尖瓣进入右室时会影响瓣膜关合，损伤机械瓣；同时机械瓣膜也在开合过程中对心室电极导线造成磨损，导致导丝断裂甚至可能出现机械瓣嵌顿。故不能常规经锁骨下静脉-上腔静脉-右心房-右室心内膜方式植入右室电极。心外膜起搏有两种方法：开胸埋置心外膜电极和经冠状静脉窦左室心外膜起搏。此例患者曾有开胸手术史，可能造成心包粘连，再次开胸手术难度大；患者多次遭遇病痛折磨，感染性心内膜炎，二、三尖瓣置换及房间隔缺损修补，再次开胸患者不接受而患者病情又亟待改善心率（律）后行眼部手术，开胸埋置心外膜电极费用昂贵，家庭经济难以承受。与开胸埋置心外膜电极相比，经冠状静脉窦行左室心外膜起搏不需要全麻、无需开胸、疼痛小、术后恢复快，且患者术后生活质量较高。经与家属多次沟通后决定采取经冠状静脉窦左室心外膜起搏。
在手术开始阶段多次尝试经左室电极输送系统、冠状窦电极寻找冠状窦口均未成功，因而决定行冠状动脉造影延迟显像了解冠状静脉回流情况。在造影过程中发现冠状静脉窦口先天性闭锁，冠状静脉通过残存永存左上腔静脉回流心脏（影像1、影像2）。经慎重考虑后，选择左室侧静脉为植入靶血管（影像3），但由于该静脉十分迂曲，左室电极难以到位，尝试通过导引导丝的引导（影像4），最终使左室电极植入靶血管远端（影像5、影像6）。经测试，左室电极参数正常。术后行心脏CTA（影像7、影像8）检查示右位主动脉弓，矫正性大动脉转位，左侧上腔静脉术后改变，冠状静脉窦闭锁。
影像1冠状静脉通过残存永存左上腔回流
影像2冠状静脉通过残存永存左上腔静脉回流心脏
影像3选定左室侧静脉为靶血管但左室电极难以经残存左上腔进入靶血管
影像4导引导丝引导左室电极进入靶血管
影像5双腔起搏器植入成功正位（AP）像
影像6双腔起搏器植入成功左前斜位（LAO）像
影像7心脏CTA可见左室电极沿血管进入靶静脉，如箭头所示
影像8心脏CTA
此例二、三尖瓣机械瓣置换术后冠状静脉窦闭锁经残存永存左上腔静脉行心外膜起搏属国内首例。先心病患者本身已存在复杂的先天畸形，外科手术矫正后可能会使解剖结构变得更加扑朔迷离。对于这样的复杂先心病术后患者植入永久双腔起搏器，其过程可谓山穷水尽、柳暗花明。该病例给我们的经验是在困难面前需要冷静的头脑，不轻言放弃，展示我们的才华为病人以最小的损伤得以救治，这是我们介入医生的天职。
来源：《医心评论》年02期
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