王冬梅
解放医院
心血管内科主任，主任医师，博士生导师。中国生物医学工程学会心律分会常务委员...
心脏起搏技术自上世纪成功应用于临床以来，已为越来越多的患者解决了心律失常问题。传统起搏器主要解决缓慢性心律失常，心室电极导线通常放置在右室心尖部（RVA）。右室心尖部起搏（RVAP）会产生电和机械功能失同步等多重不良作用，并可能会诱发或加重心功能不全。心脏再同步治疗（CRT）是20世纪90年代中末期兴起的一种治疗慢性心力衰竭（CHF）的非药物治疗手段，CRT的主要作用机制是改善心脏的不同步性，使心排量增加，降低心衰患者的住院率和死亡率。目前指南也把符合心衰标准的CLBBB患者推荐为Ⅰ类适应证，而且毫无争议。但是，指南却对有永久起搏器术适应证伴心室起搏比例较高的CHF患者及永久起搏器术后发生CHF的患者是否给予CRT治疗有着不同的看法，并且适应证也在不断的变化。本文主要是讨论已植入永久起搏器后发生CHF的患者是否需要积极升级为CRT治疗。
1右室心尖部起搏
RVA由于其解剖位置稳定、定位容易等优点，目前仍是临床上最常采用的起搏电极导线植入部位。但是RVAP使得心室最早激动点位于RVA，激动逆行，而且激动通过相邻的心肌细胞间传导至右心室和左心室，相对于希氏-浦肯野系统，其传导速度缓慢。起搏时体表心电图表现为的QRS波宽大畸形，类似LBBB，导致了电激动传导不同步。动物实验已经表明，这种电激动传导的不同步可引起心脏收缩的机械不同步，使室间隔与右室游离壁先收缩，左室游离壁的收缩明显延迟，导致左、右心室收缩失同步化。RVAP还可以导致心肌间电激动传导不协调，进一步导致心室壁局部收缩时间的改变，使心脏局部或整体发生功能障碍。Karpawich等观察了一组植入VVI起搏器前、后的心脏病理改变，患者为CCAVB，年龄5~25岁（平均15岁），随访3~12年（平均5年），结果显示，植入起搏器前的病理结果完全正常，随访时的病理结果发现心肌纤维变小、变薄，脂肪沉积，细胞壁硬化，线粒体形态和大小发生改变，这些变化均阻碍了心肌细胞的正常生长，并随着起搏时间的延长，心肌结构发生改变。此外，RVAP也会引起功能性二尖瓣反流和内皮功能障碍，还会刺激交感神经系统，心脏局部去甲肾上腺素水平升高，增加心肌耗氧量。因为该过程具有心脏特异性，所以此时全身的去甲肾上腺素水平变化不明显。
2.心脏再同步化治疗
目前研究证实RVAP和自身CLBBB患者的电传导模式完全不同，自身CLBBB患者的左心室激活是从间隔周围的前壁和后壁开始环形放散性多条途径的缓慢传导，70％以上的传导是从心底部沿着心脏长轴的方向到心尖部，从间隔到侧壁。而RVAP患者，并没有实质性的左束支传导异常，其RVA首先激动，经心肌间的直接传导，兴奋从心尖部扩散传导到间隔部，使得整个心肌的收缩形态和电传导方向与正常心肌收缩和电传导恰好相反。因此，RVAP虽然心电图有拟是CLBBB改变，实际上其电传导及心肌提前收缩的部位与CLBBB却有明显不同。而且，RVAP使左室较右室激动延迟了30～ms，导致心底部、室间隔和心尖部出现不协调收缩，同样也降低了心排量。
双心室起搏（BVP）根据左室起搏的位点来改变左室的电传导模式，每个患者不尽相同，在自身CLBBB或RVAP患者中，BVP也有传导方向和形态的不同。对于右室电激动而言，BVP时右室TAT最长（P0.）；对于左室电激动而言，RVAP时左室TAT最长（P0.01）；心室总的TAT，RVAP时最长，BVP时最短（P0.01）。在电解偶联（VEU）的时间上（平均左、右室激动时间的差值），RVAP及BVP分别是38±21ms及6±28ms（0.）。也就是说RVAP时左室TAT和心室总TAT都明显延长，而BVP时左室TAT和心室总TAT都明显缩短，此外，BVP时VEU最短（6ms），左、右心室几乎同步收缩，RVAP时双心室收缩相差38ms以上。因此，用BVP既可以改善自身CLBBB导致的心室不同步，也可以纠正RVAP导致的不同步。
随着对起搏器植入后因心衰升级为CRT的 近年的两项研究值得 虽然目前多数临床研究认为，RVP引起的心衰患者升级为CRT治疗能改善预后，但也要考虑到升级手术比初次植入复杂、并发症也多于初次植入等问题。REPLACE注册研究收集了美国72个中心和私人诊所再次植入心内器械（更换或升级）的患者，分析术后6个月内的并发症。结果显示：单纯更换脉冲发生器组的并发症为4.0％，更换时额外增加电极导线组的并发症为15.3％；ICD明显高于普通起搏器(OR=2.38，p=0.)，CRT也明显高于普通起搏器(OR=3.68，p＜0.)。从中可以看到，单纯更换脉冲发生器的并发症较低，当额外植入电极导线后，并发症明显增加，特别是升级为CRTP/D的患者，并发症主要发生在左室电极植入的过程中。
对于植入永久起搏器后发生心衰是否升级为CRT的问题，在的各国指南中也是呈比较积极的态度，推荐类别也在Ⅰ~Ⅱa，但在ESC《急、慢性心力衰竭诊治指南》中却把推荐类别降到Ⅱb，文中主要考虑对于起搏器植入后心衰升级成CRT的临床研究都是小规模研究，并且研究结果不一，缺乏多中心、更大人群的临床试验证据。
综上所述，长期频繁右室起搏的不良作用现已毋庸置疑，CRT治疗心衰的地位也无可撼动。对于长期右室起搏后发生心衰的患者是否升级成CRT这一问题，尽管目前缺乏多中心前瞻性的对照研究，ESC《急、慢性心力衰竭诊治指南》将其适应证从Ⅰ类降到Ⅱb类也略显消极，但已公布的临床研究多数证明了升级的优势。因此，笔者认为对于这类患者要综合考虑以下几个因素，①患者的心衰程度：LVEF明显降低，倾向于积极升级。②右心室起搏的比例：比例越高，倾向于积极升级。③患者升级手术的风险及难度：风险低难度小，倾向于积极升级。④已植入的起搏器/ICD的状态及时间的长短：电极发生问题需要更换或接近于电池耗竭需要更换脉冲发生器，倾向于积极升级。⑤患者的全身状况及合并的疾病：全身状况不佳，合并疾病重，均不主张积极升级。各种指南和共识既指导实践，也来源于实践，实践则靠临床医生根据患者状况来统筹考虑。临床医疗可以有指导方向，但没有固定模式。因此，临床医生要“活学活用”指南，而不能“死板硬套”指南。
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