心脏再同步治疗(CRT)已成为慢性心力衰竭(心衰)患者的有效治疗手段，但在CRT治疗的患者中，仍有20%～30%对CRT治疗无应答[1]。导致CRT无应答因素很多，QRS时限及形态是主要的影响因素之一。目前CRT对合并完全性左束支传导阻滞(CLBBB)的心衰疗效肯定，已经被推荐为Ⅰ类适应证。而对右束支传导阻滞(RBBB)及非特异性室内传导阻滞的心衰患者，CRT的推荐等级降低，认为从中获益不明显。然而RBBB是最常见的心室内传导阻滞，在慢性心衰患者中的发生率为7.3%～11.0%[2]。现有研究发现，RBBB患者也可能存在左心室激动延迟，心电图表现为双束支传导阻滞或伪装性束支传导阻滞(masqueradingbundlebranchblock，MBBB)，这些患者可能从CRT中获益，但这种心电图现象经常被人忽略或不重视。因此，应用心电图和超声心动图指标筛选存在左心室激动延迟的RBBB心衰患者，可能有助于改善CRT植入后的反应率。
一、双束支/双分支阻滞1室内传导阻滞(IVCD)是指室上性激动在希氏束以下的室内传导系统或心室肌发生传导障碍，从而导致QRS波形态和/或时限发生改变。IVCD按发生部位分为束支传导阻滞(左、右束支)、分支传导阻滞(左前、左后分支)、浦肯野纤维或心室肌内传导阻滞(非特异性IVCD)。左束支传导速度比右束支略快，两者传导速度的差值不足20ms，因此，对心电图QRS波不产生影响。当左、右束支间传导速度的差值升高到20～40ms时，传导速度慢的束支侧部分心室肌将被对侧束支下传的激动所激动，此侧部分心肌也接受同侧下传的激动，此时QRS时限可略有增宽，但ms，形成为不完全性束支传导阻滞。当两侧束支间的传导速度相差40ms时，则几乎所有心室肌的激动均由传导速度快的一侧束支所控制，此时的QRS时限将ms，呈现出完全性束支传导阻滞的图形。
2双束支传导阻滞这是Rosenbaum和Lepeschkin[3]于20世纪50年代提出的电生理概念，是指左、右束支主干同时发生传导阻滞。因为两者的传导速度、阻滞程度、传导比例及是否同步等诸多不同，可形成多种不同的组合，既可表现出单纯不同波形的改变，不同程度的房室传导阻滞，亦可为两者不同形式的组合，表现出复杂的心电图形态。但RBBB伴左前分支传导阻滞(LAFB)最常见，其次为RBBB伴左后分支传导阻滞(LPFB)。
3隐匿性束支传导阻滞是指已经存在的束支传导阻滞未能在体表心电图表现出来，但通过其他心电检查技术或方法能够显现或证实。隐匿性束支传导阻滞分3类：①间歇性隐匿性束支传导阻滞：这类隐匿性束支传导阻滞的本质是束支传导阻滞呈间歇性，即平素心电图没有束支传导阻滞，当心率变化或某些诱发情况出现时，心电图出现束支传导阻滞的表现。②伪装性隐匿性束支传导阻滞：是指患者已有的束支传导阻滞被心电图同时存在的其他异常掩盖，使束支传导阻滞被伪装起来。③真性隐匿性束支传导阻滞：患者存在束支传导阻滞，但心电图上未能出现束支传导阻滞的表现，只能通过心内希氏束电图的记录使原有的束支传导阻滞得到诊断。
(1)MBBB由Richman和Wolff[4]在年首次提出，属于隐匿性束支传导阻滞的范畴，在临床心电图中并非少见。MBBB包括很多种类型：完全性RBBB(CRBBB)能被同时存在的LAFB、LBBB及局限性IVCD等情况掩盖(伪装)，而成为隐匿性RBBB。CLBBB能被同时存在的RBBB、左心室肥大、B型预激综合征、下壁心肌梗死等情况掩盖(伪装)，而成为隐匿性LBBB。此外，左、右束支同时存在传导阻滞，而且阻滞呈对称性时，左、右束支传导阻滞能够同时被掩盖。但绝大多数MBBB由RBBB＋LAFB导致[5]，即RBBB伴伪装性LAFB。
(2)伪装性束支传导阻滞分型(根据心电图波形)：MBBB的心电图根据不同的双束支传导阻滞而表现不一。RBBB时，右心室延迟除极的终末向量指向右前，而LAFB、左心室肥大或左心室前侧壁心肌梗死等造成的左心室延迟除极的终末向量指向左上。两者合并存在时，左、右心室除极方向相反，延迟除极的向量将部分或全部抵消，使代表右心室延迟除极的Ⅰ导联S波被抵消或变小；使V5、V6导联的终末S波也被抵消或变小。MBBB的心电图表现可以单独或同时出现在肢体或胸前导联上。因此，心电图上表现为不典型的RBBB或LBBB时，可能有MBBB现象，当LBBB的心电图特点被RBBB掩盖时，不细心判断可能会遗漏LBBB的诊断，这部分患者可能存在左心室电激动传导延迟，也可能从CRT治疗中获益。
(3)伪装性束支传导阻滞的危害：MBBB属于双束支传导阻滞的一种特殊心电图表现，代表左、右心室除极均有延迟，主要见于心肌梗死、高血压等器质性心脏病、特发性传导系统疾病(Lenegre病或Lev病)及心肌病患者[6-8]。在巴西的注册研究中发现，尽管MBBB人群的患病率仅为0.01%，但在RBBB人群中患病率为1.5%，MBBB相关的全因死亡率高达41%[9]。刘书丽等[10]对15例CRBBB近端传导阻滞、13例CRBBB远端传导阻滞患者和20例健康志愿者(对照组)行实时三维超声心动图检查(RT-3DE)，评价CRBBB患者左心室内运动的同步性。结果发现，与对照组及CRBBB近端阻滞组相比，CRBBB远端阻滞组左心室收缩末期容积(LVESV)和左心室舒张末期容积(LVEDV)增大和左心室射血分数(LVEF)减小(均P0.05)，在左心室16、12、6节段最小容积点时间标准差及最大时间差上，CRBBB远端组均较对照组增大(P0.05)。说明右束支近端阻滞患者的心功能及心室协调性均与正常人差异无统计学意义，而右束支远端阻滞患者的心功能明显减低，左心室内亦存在不同程度的运动不同步。
二、双束支传导阻滞电激动传导的变化正常情况下室内传导系统的电生理特性使双心室肌同步收缩。当电生理检查发现AH间期延长(～ms)、H波增宽(25ms)及HV间期延长(～ms)时，提示有弥漫性双侧束支病变，也包括MBBB。
研究发现，在没有IVCD的患者，右心室心内膜可有1个或多个最早激动点在右心室前侧壁，而左心室心内膜电激动开始在间隔部或前壁基底部，比右心室心内膜激动略提前。Fantoni等[11]用电解剖标测系统(Carto)观察了CLBBB及CRBBB的电传导变化，CRBBB患者中，有2/3存在LAFB，出现电轴左偏，即存在MBBB。基础资料显示：与伴CLBBB的心衰患者相比，伴CRBBB的心衰患者缺血性心肌病的比例更高(5/6对33/94，P0.03)、LVEF更低[(16±9)%对(23±69)%，P0.05]、心率更快[(95±14)次/min对(74±15)次/min，P0.01]、肺动脉收缩压[(50±12)mmHg对(38±12)mmHg，P0.05]及肺阻力更高[(4.7±1.3)WU对(2.3±1.2)WU，P0.]，伴CRBBB的心衰患者心功能更差，可能MBBB有关。在右心室心内膜电传导序列中，CRBBB患者，仅有1个右心室最早激动点，在间隔中或后或尖部，穿间隔激动时间为(59±13)ms，然后缓慢向前壁传导，最晚激动点在右心室侧壁及流出道。而CLBBB患者，有1个或2个右心室最早激动点，在右心室前侧壁，穿间隔激动时间为(3±6)ms，然后快速向心尖部、间隔部、流出道、基底部并围绕三尖瓣环传导。CRBBB比CLBBB的穿间隔时间、右心室前壁和侧壁的激动传导时间及总的右心室激动传导时间均明显延长。在左心室心内膜电传导序列中，CRBBB患者，左心室最早激动点在间隔部或前基底部，总的左心室激动时间明显长于CLBBB患者[(±24)ms对(±19)ms，P0.]；CLBBB患者左心室最早激动点在左心室前壁和/或间隔，穿间隔时间明显长于CRBBB患者[(45±27)ms对(2±4)ms，P0.]。然而，CLBBB患者的穿间隔时间相差较大，2/3患者在20～40ms，32%的穿间隔时间20ms。当双束支传导阻滞(RBBB＋LBBB)时，左心室电激动传导速度缓慢，最早激动位置在间隔或左心室前壁，向心尖和侧壁传导，最晚激动点在后侧壁基底部围绕二尖瓣环。分析此研究中出现CRBBB患者在总的左心室激动时间明显长于CLBBB患者的原因：①CRBBB组2/3以上伴LVFB；②CRBBB组几乎是缺血性心肌病患者，因为心肌缺血或心肌纤维化本身可导致左心室电激动传导延迟。
Pastore等[12]对例植入CRT患者进行左心室电传导延迟时间(Q-LV间期)测定，患者分为CLBBB组、CRBBB组和非特异性IVCD组，IVCD组又进一步分成L(类似左心室传导紊乱)-IVCD组(n＝81)和R(类似右心室传导紊乱)-IVCD组(n＝15)。Q-LV间期界值为ms，ms时不认为存在电传导延迟。结果显示：CLBBB组的Q-LV间期最长[(.7±14.6)ms，均超过ms]，而CRBBB组Q-LV间期最短[(75.2±16.3)ms，均ms]，IVCD组的Q-LV间期变异较大(60～ms)，L-IVCD组为(.8±21.1)ms，R-IVCD组为(.0±12.5)ms，其中87%(13/15)的患者Q-LV间期ms。此研究提示，单纯CRBBB患者无左心室电激动传导延迟现象，但R-IVCD患者有明显的左心室电激动传导延迟现象。
上述研究显示，单纯RBBB患者，左心室电激动传导延迟不明显，甚至不延迟，但RBBB＋LAFB的患者总的左心室电激动传导时间明显长于LBBB患者，左心室前壁和侧壁的电激动传导时间与LBBB患者相似，这就说明，双束支传导阻滞的心衰患者存在明显的左心室电激动传导延迟，这种延迟程度与LBBB患者相似，那么也可以导致左心室机械收缩延迟。其实这就是RBBB患者伪装了LBBB(即MBBB)，MBBB患者较单纯RBBB患者的左心室激动延迟更明显。因此，这部分患者CRT治疗应该是获益的。另外，RBBB患者右心室游离壁电激动明显延迟，所以可以考虑右心室导线植入侧壁而不是心尖部，也可以考虑在右心室流出道植入第2根导线，这样或许CRT疗效更佳。
三、双束支传导阻滞与心脏再同步治疗关于RBBB心衰患者的CRT研究数量较少，样本量也小，结果也不尽相同。
Garrigue等[13]前瞻性观察了12例接受CRT治疗的RBBB患者，其中8例伴有LAFB，4例存在电轴右偏，提示LPFB。12个月随访时9例为CRT应答者，表现为QRS时限明显缩短，左心室舒张末期内径(LVEDD)减少，心功能和运动耐量明显改善，这些患者经组织多普勒证实存在术前左心室激动延迟。另一项回顾性研究入选了15例RBBB患者，例LBBB患者，80%的RBBB患者合并LAFB，所有患者均植入CRT。6个月随访时发现两组患者的心功能、6min步行距离和LVEDD都有明显改善，室间不同步也都有改善，不过，LVEF及左心室内不同步仅在LBBB患者中改善[14]。Chandra等[15]比较了18例单纯RBBB(Ⅰ组)和26例合并LAFB的RBBB患者(Ⅱ组)CRT效果，发现Ⅱ组中69%(18/26)的患者在术后6个月时LVEF增加≥5%，平均LVEF增加了5.4%；而Ⅰ组中只有22%(4/18)达到这个水平，而且平均LVEF下降了1%；Ⅱ组心功能改善的比例也显著高于Ⅰ组。Leong等[16]研究入选了89例RBBB和例LBBB的心衰患者，评价6个月后对CRT的反应。发现两组心室重构均有明显的逆转，但LBBB组LVESV缩小更为明显[(34±44)ml对(13±35)ml]。如果用LVESV缩小≥15%作为切点来定义CRT反应，则LBBB组有反应率显著高于RBBB组(64%对49%)，而术前组织多普勒检测的左心室失同步则是RBBB患者CRT反应的唯一预测因子。
Richard等[17]分析了99例非LBBB心衰植入CRT的患者，其中RBBB22例，不典型IVCD77例，以LVESV下降≥10%为有应答指标，平均随访13个月。CRT应答率为52.5%，经多变量因素分析，发现QRS时限是CRT应答的预测指标，应答组基础平均QRS时限明显高于无应答组[(.3±20.8)ms对(.0±19.4)ms，P＝0.]。STARTER试验[18]为前瞻、随机对照研究，入选QRS时限～ms或非LBBB，采用斑点追踪技术指导左心室导线放置在最晚激动部位。结果显示，与常规放置左心室导线的方法进行比较，左心室导线放置在最晚激动部位临近区域者，不管是QRS时限ms还是非LBBB者，预后均较好，因心衰住院率及病死率与QRS时限≥ms或LBBB者相似；而左心室导线放置在远离最晚激动部位者因心衰住院率及病死率均升高，危险比分别为5.45和4.92。提示左心室导线的位置对CRT应答起到至关重要的作用。
以上小样本研究显示出RBBB心衰患者接受CRT也能从中获益，仔细分析发现这部分RBBB的心衰患者多数都是MBBB，其次与QRS时限及左心室导线的位置有关。但是认为RBBB的心衰患接受CRT不获益的研究很多，包括MIRACLE、COMPANION和CONTAK-CD研究等，均显示RBBB的心衰患者不能从CRT中获益[19-21]。
既往研究显示，双束支传导阻滞患病率为1%～1.5%，在有晕厥的人群中可达到25%[22]。在束支传导阻滞人群中，RBBB伴LAFB占40%～59%，这个比例还可能忽略了房室传导阻滞人群。在房室传导阻滞患者中，发现RBBB伴LAFB占16.2%[23]。尽管MBBB(RBBB伴LAFB)发生率很高，但在既往几个大型有关CRT研究中的RBBB患者比例很低。例如MIRACLE研究[19]总共入选例心衰患者，其中只有43例(9%)伴有RBBB。CONTAK研究[21]入选的患者中，RBBB35例(6%)。COMPANION研究[20]中也仅有例(9%)RBBB患者。总的来说，各项CRT研究中，RBBB患者所占比例不到10%，因此，还不能对RBBB心衰患者接受CRT的远期效果下结论。但目前认为，单纯的RBBB心衰患者接受CRT获益较少，但MBBB患者则可从CRT中获益，这就提示我们认真分析MBBB，从这个很少被人们提及的概念中筛选出对CRT有效的患者，使这部分患者不被遗漏。
综上所述，双束支传导阻滞或MBBB患者往往合并更严重心脏疾病，且预后不良。RBBB合并LAFB的患者，也存在左心室电激动延迟或传导缓慢，理论上讲，他们是可以从CRT中获益的，但仍需进行进一步的随机对照研究证实。对于非LBBB的心衰患者，指南建议CRT为Ⅱ类适应证，但笔者认为，对这类患者注意到以下几点，可能会提高CRT的疗效。①需认真分析RBBB的图形，区别单纯RBBB或MBBB；②如果存在MBBB的患者，基本存在左心室电激动传导延迟，可能会从CRT中获益更多；③如果是单纯RBBB患者，建议用超声心动图检查心脏同步性，存在左心室不同步的患者，CRT可能获益更大；④对RBBB或MBBB患者，建议检查左心室激动最延迟部位，将左心室导线放置最延迟部位会增加CRT应答；⑤RBBB患者，因为右心室侧壁电激动明显延迟，可将右心室导线放置在右心室侧壁，也可以在右心室流出道放置第2根导线。总之，为了提高CRT的应答率，需对RBBB或MBBB的心衰患者进行更深入及更多的研究。
参考文献略
文章已刊登在《中华心律失常学杂志》年21卷5期
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