遭遇颈部疼痛，你会想到什么？面对颈部疼痛，你是否有应对之招？谁又会是隐藏在颈部疼痛背后的隐患？成医院孔令秋医生与你一起揪出颈部疼痛的幕后真凶！病史
56岁男性，因"颈部疼痛8个月，伴双上肢、前胸部疼痛，加重1个月"于年1月15日以"颈椎病"入我院骨科治疗。
患者住院期间反复出现胸前区压榨样疼痛，多于夜间休息时出现，每次持续3～5分钟不等，自服用硝酸甘油后可缓解。床旁心电图提示：窦性心律，心率68次/分，I度房室传导阻滞，部分导联J点上抬伴ST段上抬，提示心室早复极。骨科多次查心肌酶谱、心肌损伤标志物未见异常，NT-pro-BNP最高.3pg/ml。超声心动图提示：结构未见明显异常，收缩及舒张功能测值正常。后查动态心电图提示：窦性心律，平均心率72次/分，室早次；夜间时段先后10次出现ST呈弓背上抬直至融合呈单向曲线，部分呈"墓碑型"改变，每次持续时间约3～5分钟，其中3次在ST段回落时出现短阵室速，其后可见T波倒置、双向等缺血性改变（图1）。为接受进一步治疗，患者转入我院心内科。
图1（点击图片查看大图）
诊疗经过患者转入心内科后，予以地尔硫?缓释片90mgBid、贝尼地平8mgQd、单硝酸异山梨酯60mgQd、阿司匹林mgQd、阿托伐他汀钙20mgQn治疗，患者仍于夜间反复出现变异型心绞痛。
复查心肌酶谱、心肌损伤标志物示肌酸激酶U/L[参考值（50～）U/L]、肌酸激酶同工酶U/L[参考值（0～24）U/L]、肌红蛋白μg/L[参考值（10～46）μg/L]、肌钙蛋白2.03ng/ml[参考值（0～0.01）ng/ml]；心电图未见病理性Q波，考虑反复冠状动脉痉挛已导致非透壁性心肌梗死。行冠状动脉造影检查提示：冠状动脉前降支开口处85%狭窄，反复冠脉内给予硝酸甘油，狭窄均无减轻。遂予以球囊扩张及置入支架（图2）（图3）。术后在抗冠状动脉痉挛药物治疗基础上，加用替格瑞洛90mgBid抗血小板聚集，同时予低分子量肝素IUBid抗凝，患者未再出现心绞痛发作，出院随访至今病情平稳。
图2.冠状动脉造影检查提示前降支开口处重度狭窄
图3.置入支架后造影显示支架贴壁良好，血流畅通
讨论问题1：本例患者诊断为变异型心绞痛的依据？
专家解读
根据冠状动脉病变基础，典型冠状动脉痉挛（coronaryarteryspasm，CAS）分为2型：①1型多见于男性，患者存在冠状动脉粥样硬化基础，胸痛发作时心电图改变多为前、侧壁导联，可出现室早、短阵室速、室颤甚至发展为心肌梗死；②2型多为50岁以下的女性发病，此类患者行冠状动脉造影多无可见的动脉硬化斑块，胸痛发作时心电图改变多为下壁导联，可出现窦缓、房室传导阻滞，一般不发展为心肌梗死。
本例患者症状均出现在夜间静息状态时，在经过充分药物治疗后，患者症状无明显改善，且心肌酶及心肌损伤标志物开始出现升高，提示已出现心肌坏死，因心电图未见Q波形成，故考虑为小面积非透壁性心肌梗死，冠状动脉造影检查提示严重狭窄，应归类于1型。冠状动脉痉挛综合征（coronaryarteryspasmsyndrome，CASS）轻者表现为无症状性心肌缺血、严重者可出现透壁性心肌梗死、室性心律失常乃至猝死。结合动态心电图检查结果，本例患者表现为典型变异型心绞痛伴室速，在充分药物治疗基础上，痉挛未能控制，进展为心肌梗死。
问题2：CASS通过哪几种试验来确诊？
专家解读：
目前认为CASS是一种常见的冠状动脉综合征，典型CAS诊断并不困难，但非典型CAS则需要结合乙酰胆碱或麦角碱试验、非创伤性诊断、核素灌注心肌显像负荷试验来确诊。
与CASS有关的研究逐渐增多，但目前发表的临床研究似乎并不能真实反映其严重程度和实际发病率，因为多数研究并未纳入真正高危（如入组前已猝死或发生心肌梗死）患者，加之麦角碱试验、乙酰胆碱试验、非创伤性诊断冠状动脉痉挛的手段应用不足和检查本身局限性，我们对CASS的认识仍有待进一步提高。
问题3：针对CASS不同类型，药物治疗如何选择？
专家解读：
1.CASS急性发作期的治疗首选硝酸甘油含服，若5分钟无缓解，可加大剂量重复使用，重复2次若仍无缓解，可改用静脉滴注。
2.顽固型心绞痛往往需要改用或合用CCB类药物，传统观点认为非二氢吡啶类CCB药物疗效显著，但日本一些大型临床研究证实，当心率较慢且合并房室传导阻滞时二氢吡啶类药物如硝苯地平、氨氯地平亦有一定疗效。荟萃研究显示兼具L、T、N三种钙通道拮抗作用的贝尼地平，能改善CASS临床预后并降低死亡率。对于顽固性发作可与地尔硫?、硝酸酯类药物联合使用。同时应加强危险因素控制，如戒烟、戒酒、调节情绪、缓解压力、控制血压、降脂等。
3.本例患者症状多出现在夜间，且在疾病发作中反复出现室性心动过速，因此属于猝死高危患者。药物治疗后患者病情未见改善，心肌酶及心肌损伤标志物升高，行冠状动脉造影检查提示其同时合并有前降支开口处严重病变，故予以球囊扩张及置入支架治疗。术后在解痉及冠心病二级预防治疗的基础上，患者病情趋于平稳，症状得到改善，且复查动态心电图提示未再出现夜间ST段抬高。
但需注意的是，多数CASS患者并不存在严重冠状动脉狭窄，因此首选药物治疗，且目前治疗中存在解痉药物剂量使用过小、未能联合用药等误区。根据一些大型研究及我国当前CASS治疗专家共识，当合并有中重度冠脉狭窄的患者，应在充分药物治疗基础上行经皮冠状动脉介入治疗，以减少心肌梗死、猝死风险；对于引起反复或持续性室性心律失常的CASS可植入埋藏式自动除颤起搏器（ICD）。因本例患者在治疗后未再出现室速，故未行ICD治疗。
本例提示我们，对于CASS患者，需强调在危险因素控制基础上综合管理，如多种药物联合、足量使用、加强抗血小板及调脂等规范治疗，必要时行支架或者ICD治疗，才能有效预防并发症的发生。
病例提供：成医院孔令秋
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