导语患者男性，76岁，胆囊术后30天，间断性恶心、呕吐，腹痛加重3天。病例介绍胆囊术后30天，间断性恶心、呕吐，腹痛加重3天。患者男性，76岁，30天前因突发腹痛伴高热，医院，以胆石症、急性胆管炎开腹行胆囊切除、胆总管探查术，术后曾行2次T形管造影，但未拔管。带T形管出院半个月后，患者出现间断性恶心，呕吐非血性胃内容物，食欲下降。入院3天前上述症状加重，并伴间断性腹痛，未伴发热，口服多潘立酮等无效，急诊收入消化内科。冠心病20年，心肌梗死1年，慢性支气管炎20年。白细胞6.0x/L，中性粒细胞0.80，血红蛋白g/L，血小板x/L，血清乳酸脱氢酶（LDH）U/L，血清a-羟丁酸脱氢酶（HBDH）U/L，白蛋白（ALB）28g/L，癌胚抗原（CEA）9.3ug/L，尿常规正常。①胆囊切除术后胃肠功能紊乱（不全肠梗阻待除外）②冠状动脉硬化性心脏病；③陈旧性心肌梗死；④房性期前收缩；⑤完全性右束支传导阻滞；⑥肺部感染。给予输液及对症治疗。6天后，病情好转，转回外科。行上消化道造影提示慢性胃炎，拔除T形管，住院3天出院。
二次入院
出院2天后，患者呕吐加重，伴阵发性腹痛，四、五天未排便，未伴发热。按呕吐原因待查、冠心病、慢性支气管炎，再次收内科。体温37℃，心率次/min，呼吸22次/min，血压/75mmHg，无力体型，轮椅推入病房，神清语利，查体合作。全身皮肤及黏膜未见明显黄染。浅表淋巴结未触及肿大。腹部未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉怒张，切口愈合好；中上腹、右下腹轻度压痛，无反跳痛及肌紧张；叩诊鼓音，移动性浊音阴性；肠鸣音2次/min。
给予输液和对症治疗5天。
外科会诊
体温36.8℃，心率94次/min,呼吸20次/min，血压95/52mmHg，痛苦面容，精神合作，腹部膨隆，右侧边缘下切口愈合好，未见胃肠型及蠕动波，叩诊高度鼓音，肠鸣亢进。肛诊直肠内空虚。X线检查：右侧肺尖多发斑点状硬结及纤维条索。心影成主动脉型，心尖向左下延伸，心胸比增大。右侧脐区及下腹部可见数个液平面，小肠及结肠内大量充气。心电图：偶发性、室上性期前收缩，间壁心肌梗死，完全性右束支传导阻滞。心脏超声：左房增大，间前隔中间段及心尖部全部4个节段运动明显减低，近乎消失。余未见明显节段性室壁运动异常，主动脉内径不增宽，主搏波波幅减低，重搏波消失，各瓣膜不增厚，弹性好，启闭活动自如，二尖瓣前向血流为单峰。实验室检查：肌钙蛋白T（TnT）0.45ug/L，升高。心内科诊断：冠心病、陈旧性心肌梗死、非ST段抬高型急性心肌梗死。外科诊断：急性肠梗阻。转入外科病房，外科给予胃肠减压，输液、肛管排气等非手术治疗3天，腹胀、腹痛始终无明显缓解，反加重。腹部B超：肝脏体积增大，形态饱满，左叶内可探及多个低回声，较大者约3.7cmX2.9cm，肝实质回声高，血管纹理不清晰；肝门部可探及2.3cmX1.2cm肿大淋巴结；左肾内可探及直径2.8cm无回声区；剑突下偏左可探及4.0cmX3.0cm低回声团块，腹腔可探及游离液性暗区。
CT：肝脏下缘水平横结肠部位有软组织肿块，5.0cmX3.0cm，CT值约35HU，肿块性质待查。肿块远端结肠部位未见气体；小肠广泛扩张，多个液平。双侧胸腔积液。
考虑患者腹痛、腹胀明显加重，并出现水、电解质紊乱。经心内科、ICU、麻醉科等多科会诊后认为肠梗阻非手术治疗无效，具有手术指征；但非ST段抬高型急性心肌梗死，属于手术禁忌证，手术风险很大。怎么办？权衡利弊，并征得患者及家属同意后，在心电监护、全麻下急诊行简单的盲肠造瘘术。术中见腹腔内有浅黄色中等量腹水，肠管高度扩张，充血水肿，尚未发生坏疽，行开放式盲肠造口。手术顺利。术后入重症监护室治疗，1天后脱离呼吸机，心脏功能改善。随后发生肺部细菌及真菌感染、盲肠造口处感染、低蛋白血症等，积极治疗后好转，恢复半流饮食。术后第15天突然出现呼吸循环骤停，抢救无效。讨论1、在临床实践中，胆结石与结肠癌同时或差不多先后发现者并不多见，究竟两种疾病之间有无因果关系，还是这两种疾病具有共同的发病基础，还有待进一步研究探讨。2、一般来讲，急性心肌梗死是手术禁忌证，陈旧性心肌梗死最好也在半年后再考虑做手术。但像本例一样，急性心肌梗死伴有外科急腹症，是一个严重的挑战。
3、本例第一次胆囊切除术后3个月左右的时间内，医院随诊，出现腹胀、腹痛加重，肠梗阻症状明显引起注意，当出现症状时，首先将症状与手术联系起来分析，是否有手术并发症的可能。如症状持续存在，必须进行仔细、全面的检查，准确做出诊断与鉴别诊断。
特别提醒：现在老年人越来越多，老年人对疾病的反应、对症状的叙述比年轻人、中年人要差，所以很多病人在没有症状的前提下发现肿瘤。有很多人提出胃不舒服，检查后已是晚期胃癌。有的病人说肚子痛，检查后已是晚期结肠癌。这种情况在临床中常常遇到，所以对老年人要全面评估。
作者：毛毛来源：华医网原创，转载请注明！点击“阅读原文”，孕产指导掌上来↓↓↓白癜风治疗最好的医院白癫风医院