撰文：医院陈伟
患者男性，65岁。
胸痛半小时。
患者约半小时前无明显诱因出现胸痛，呈绞榨性疼痛，持续存在，以心前区为主，放射至后背，伴出冷汗、头晕，心悸。有恶心、呕吐，为胃内容物，无气促、端坐呼吸，无晕厥、抽搐，无偏瘫、失语，无头痛，无腹痛、腹泻，无咳嗽，咳痰，无发热。
吸烟20余年，10~20支/日。
T35.7℃，P72次/分，R22次/分，BP82/49mmHg，体重60Kg。
神清，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界无扩大，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性。双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。
点评询问病史后，考虑患者中老年男性，既往有大量吸烟史。此次急性起病，以胸痛为主要表现。症状典型：绞榨性疼痛，持续存在，以心前区为主，放射至后背。考虑急性冠脉综合征诊断可能大。根据诊疗要求，需要立即查心电图及心肌损伤标志物。患者查体时心率、血压偏低，但无头晕不适，活动自如。在家属陪同下自行至心电图室查心电图。
▲心电图：三度房室传导阻滞，II、III、avF导联ST段抬高。
点评心电图发现房室分离，心室率较就诊初明显减慢。诊断：急性ST段抬高型心肌梗死，三度房室传导阻滞，Killip分级IV级。立即通知诊室，平车接诊，予以加强监护，监测血压。使用药物维持血压，但血压维持困难。联系心内科。给予拜阿司匹林mg、替格瑞洛mg双抗血小板聚集。由于患者血压偏低，未给予静脉硝酸甘油。
期间回报实验室检查：
30ug/l
U/L
CREA.8umol/L，K+4.90mmol/L
WBC20.79×10＾9/L，N87.94%，HGB.00g/L
点评进一步明确急性心肌梗死诊断。
左冠左主干开口90%狭窄，前向血流TIMI3级；前降支近段次全闭塞，TIMI1级；钝缘支近段30%狭窄，前向血流TIMI3级；右冠近段闭塞,前向血流TIMI0级。
点评造影后向患者家属交代：患者病情危重并且合并心源性休克，且使用升压药后血压仍不能恢复正常。与家属沟通后建议主动脉球囊反搏治疗及急诊进行介入治疗，家属表示理解并同意上述治疗。
替罗非班0.4ug/kg/min（使用48小时）
拜阿司匹林mgqd
替格瑞洛90mgbid
可定10mgqn
盐酸贝那普利5mgqd（血压恢复/60mmHg以上以后）
雷贝拉唑肠溶胶囊10mgqd
PCI术后患者因为血压一直偏低，一直持续使用主动脉球囊反搏及血管活性药物，后患者病情平稳，术后第四天拔除主动脉反搏球囊。
复查心电图提示传导阻滞好转。
总结对于急性胸痛的患者，发病至就诊时间短，胸痛持续加重或症状反复的情况下，注意病情加重的可能。需要向患方交代病情进展的可能。有条件进行卧床监测或移动遥测心电监护。
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