年8月26日～27日，青海省第二届三江源心脏病学术论坛暨青海省医学会心血管分会年会于青海省西宁市圆满召开，该论坛已经成为青海省内规模较大的学术会议和具有规范培训的教育课程。8月27日下午，“智汇心活力”病例分享大赛全国路演西宁站于西宁市建银宾馆会议室成功举办。本次会议特邀青海医院的边惠萍教授、新疆医院的汤宝鹏教授以及第四医院（医院）的刘兵教授共同担任大会主席。刘兵教授首先进行了主题演讲。紧接着，来自第四医院（医院）的郭兰燕医师、青海医院的马晓峰教授、新疆医院的周贤惠教授（由邢强医师代讲）以医院的贾绍斌教授（由郭维娜医师代讲）分享了各自的精彩病例。专家对这些病例进行了认真的点评和高度的赞赏，也让与会医师受益匪浅。
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刘兵：CRT器械治疗优化之四极电极
针对CRT器械治疗的优化，刘兵教授主要从植入工具的优化以及生理性CRT起搏模式的角度进行了分享。回顾CRT导线的发展历程，从最初的单极逐渐发展为目前的四极，这为术者提供了更多的向量选择。刘兵教授指出，膈神经刺激（PNS）目前的解决方案主要有三种：一是更换靶血管；二是主动固定电极避开PNS区；三是采用四极电极多种起搏向量避开PNS。四极导线尽可能的植入分支静脉远端，最大程度保障导线稳定；多个起搏位点和起搏配置选择，术后无创干预PNS和高阈值；多个起搏位点可选，有效提升CRT疗效。而美敦力左室四极导线的独特优势在于：AttainPerforma1.3mm短双极电极间距明显提高PNS阈值，从而进一步减少PNS的发生；所有电极均为激素涂覆，显著降低长期LV的起搏阈值，节省30％的能量损耗，延长器械使用寿命；可与美敦力左室亚选择鞘管兼容使用，鞘中鞘能有效简化植入过程，从而提高植入成功率。VectorExpress摒弃了手动向量评估的复杂操作，2min内可提供16个向量临床参数，为选择最优起搏向量提供了便利。传统的双室起搏模式在过去10年中一直按照固定的AV间期进行BiV起搏。这就废除了自身房室下传功能，持续右室起搏，且不能动态进行AV间期的调整。而CRT的生理性起搏模式——AdaptivCRT可每分钟自动测量调整“适应性单LV起搏”以及“动态BiV起搏”模式。AdaptivCRT已被证实在临床获益，可提高12％患者CRT反应率，减少44％的右室起搏，降低46％的房颤风险，降低21％的心衰住院率和死亡率，减少40％的30d再入院率。HRS/EHRA/APHRS/SOLAECE专家共识首次推荐AV/VV间期优化功能，并指出AdaptivCRT的自动算法方式可增加植入器械的寿命，替代人工（超声指导下）的器械参数优化流程。
刘兵教授总结道，美敦力公司的四极导线采取短间距、全激素的设计，减少PNS，稳定阈值，使CRT起搏得以持续，并延长器械寿命。VectorExpress一键向量选择，优化参数选择。四极导线联合AdaptivCRT临床获益，可进一步优化CRT器械治疗。
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实战分享，病例分析郭兰燕：缺血性心肌病的抉择？——PCIorICD郭兰燕医师分享了两例缺血性心肌病的病例。两名患者均行PCI术，但是结局大不相同。患者一：55岁男性，年3月，因“活动后胸闷、胸痛8年，加重1月余”入院。年2月因AMI（前壁）入院，CAG提示三支血管严重病变，建议行冠脉搭桥术。近2月来自觉活动后仍有胸闷、气短不适，要求行PCI术再次入院。糖尿病1月余。心电图示急性前壁心肌梗死，完全性传导阻滞；超声提示冠心病，左室、左房明显扩大，右室肥大，室间隔略增厚，左室收缩功能明显减弱，LVEF26％；辅助检查示K+为3.23mmol/L。诊断该患者为冠状动脉粥样硬化性心脏病，亚急性前壁心肌梗死，心功能Ⅱ级；2型糖尿病。行CAG示LCX近段60％狭窄，中段90％狭窄，远段％狭窄，侧枝已建立。LM狭窄40％，LAD迂曲，近段80％狭窄，中段90％狭窄。RCA近段70％狭窄，中远段90％狭窄，RCA-PL段90％狭窄，RCA-PD段％狭窄。顺利行PCI术，在出院前一天突然死亡。患者二：72岁男性，年4月，因“间断胸闷、胸痛16年，加重1月”入院。16年前无明显诱因出现胸闷、胸痛，心电图提示急性心肌梗死，并给予溶栓治疗，症状有所缓解，但仍间断出现不适。既往糖尿病史12年，血糖控制尚可，吸烟史20年。入院心电图示陈旧性前壁心肌梗死，ST-T改变；心脏彩超示LVEF35％，瓣口水平以下前间隔、左室前壁陈旧性心肌梗死，左室心尖部圆钝，左室大，左房略大，主动脉硬化，左室舒张、收缩功能降低。诊断该患者为冠状动脉粥样硬化性心脏病，陈旧性前壁心肌梗死，阵发性室性心动过速，心功能Ⅱ级；2型糖尿病。CAG示RCA近段正常，中段40％狭窄，远端＜30％狭窄；LAD中段＜30％狭窄，远端95％狭窄，TIMI2级，D％狭窄，D％狭窄，余正常。于LAD中－远段植入2枚支架。行PCI术后，LVEF43％。患者一三支血管严重病变，合并（亚）急性心肌梗死，合并重度心功能减低（EF＜30％），合并低钾血症，发生心脏性猝死（SCD）。患者二为单支血管病变，合并陈旧性心肌梗死，心功能减低（EF＝35％）。虽然PCI技术的发展使得心脏性死亡逐年下降，但是LVEF低下的患者血运重建后SCD风险仍逐年增加。因此，EF值是PCI术后最需要被 ◆◆◆◆◆“专家点评
四极导线的植入优势联合AdaptivCRT生理性起搏优点，为术中以及术后管理提供了便利。对于缺血性心肌病高危患者，是先行PCI还是植入ICD需要根据患者具体病情而定。治疗策略的不同可能会影响患者的命运，所以在临床工作中需要综合考虑谨慎抉择。HBP为CRT患者提供了另外的一种选择。作为一款革命性的产品——RevealLINQ?，精准、精细、精巧，为不明晕厥患者的诊断治疗带来了福音。病例分享者旁征博引，为临床医师带来了一场实战盛宴。与会专家强调改变理念的重要性，随着医疗行业的发展，对临床医师的专业水平提出了更高的要求。临床医师的知识面只有不断拓展，才能更好地优化治疗策略，才能挽救更多患者。本次会议内容详实，病例精彩，讨论透彻，为临床决策提供了思路。
”END本文内容为《门诊》杂志原创内容转载须经授权并请注明出处。
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