推荐理由
对于冠状动脉造影提示罪犯病变富含血栓者，应先用血栓抽吸导管进行血栓抽吸，再行球囊扩张和（或）支架置入，避免反复球囊预扩张引起血栓和粥样斑块碎屑脱落导致慢血流或无复流。该患者血栓负荷重，无复流风险大，应用替罗非班（艾卡特?）可显著改善血流。
病史资料（男，48岁，70KG）就诊时间：年3月中上旬
主诉：阵发性心前区疼痛6个月，加重1天。
现病史：该患者缘于6个月前无明显诱因出现心前区疼痛症状，向左侧背部、颈部、左臂放散，伴大汗，持续不缓解，就诊于“XX医院”，急诊行冠脉造影检查示：LM至LAD近段内膜不光滑，可见瘤样扩张，D1完全闭塞；LCX内膜不光滑，近段可见瘤样扩张，可见溃疡斑块，OM1完全闭塞，可见前向桥侧支1级，LCX远端完全闭塞，可见RCA至LCX远端侧支1级，RCA全程内膜不光滑，中段狭窄50%～80%，远端最重狭窄80%，PD狭窄50%～80%，未行血运重建治疗，1天前，患者再次出现心前区疼痛，向左侧背部、颈部、左臂放散，伴大汗、恶心、呕吐，疼痛时断时续，5小时前，患者心前区疼痛呈持续性，程度较前明显加重，有濒死感。
危险因素：吸烟、高血压。
既往史：否认糖尿病、肝炎、结核等传染病病史。
个人史：吸烟史28年，平均每天30支，未戒，间断饮酒史多年。
体格检查：血压/70mmHg，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，未见心前区异常搏动。心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线处，无抬举性心尖搏动，未触及震颤。叩诊心相对浊音界未扩大，心率次／分，节律规整，心音较弱，A2P2，未闻及额外心音，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。
实验室检查：血常规：WBC17.8×/L，NE89.6%，RBC4.73×/L，HGBg/L，HCT47%cTN：5.68ug/L。
入院心电图：下壁导联可见ST段抬高。
自带心电图：三度房室传导阻滞。
初步诊断病症：1）冠心病急性下壁心肌梗死泵功能Ⅰ级；2）高血压2级（极高危）。
危险评估：TIMI评分4分为中危组；GRACE评分分为高危组。
出血风险评估：CRUSADE评分32分发生重大出血概率8.6%中度风险。
给药情况：1）阿司匹林毫克口服；2）替格瑞洛毫克口服；3）瑞舒伐他汀10毫克口服。
冠脉造影术前用药：1） 普通肝素单位鞘管内给药；2）阿司匹林毫克；3）替格瑞洛毫克。
LM至LAD近段内膜不光滑；LCX内膜不光滑，OM完全闭塞，LCX远端完全闭塞，右冠状动脉近段闭塞。
分析判断及应对：6个月前造影提示当时回旋支已经闭塞，而当时右冠脉TIMI3级，考虑本次犯罪血管为右冠状动脉，故决定首先开通右冠状动脉，择期处理回旋支。
手术过程穿刺股静脉，置入临时起搏器，JR4.0指引导管到位后，Runthrough导丝顺利通过闭塞段，血栓抽吸。
抽出来的血栓：
Sapphire2.5×15mm球囊14atm预扩张
可见大量血栓，给予硝酸甘油后，TIMI血流Ⅰ级。
冠脉内给予替罗非班：患者doortoballoon时间仅40min，双联抗血小板药物尚不能充分起效，且患者目前造影显示血栓负荷巨大，出现了慢血流无复流现象，ESC，ACCF/AHA为替罗非班Ⅱa类适应症，决定给予替罗非班艾卡特，首先按照10μg/kg，给予负荷量14ml，冠脉内5ml，静脉9ml。
应用替罗非班后TIMI血流恢复到2级，决定置入支架，Yinyi3.5×28mm支架14atm释放
TIMI血流恢复至3级，担心再次慢血流，没有进行后扩张。
最终结果
PCI术后及随访术后GPI用药：术后替罗非班艾卡特以12.6毫升／小时，即0.15μg/kg/min持续静滴48小时。
其他用药：1）阿司匹林毫克日一次口服；2）替格瑞洛90毫克日二次口服；3）瑞舒伐他汀10毫克晚一次口服；4）培哚普利2毫克日一次口服；5）美托洛尔23.75毫克日一次口服。
术后随访：年3月下旬随访结果显：患者病情稳定，适当活动后无明显胸痛及呼吸困难，血压/80mmHg，心率72次／分。不同意接受第二次介入治疗，出院。
病例总结对于冠状动脉造影提示罪犯病变富含血栓者，应先用血栓抽吸导管进行血栓抽吸，再行球囊扩张和（或）支架置入，避免反复球囊预扩张引起血栓和粥样斑块碎屑脱落导致慢血流或无复流。该患者血栓负荷重，无复流风险大，应用替罗非班（艾卡特?）可显著改善血流。
专家点评沈卫峰教授：关于替罗非班（艾卡特?）冠脉内应用，我中心曾经做过相关临床试验，结果发表在InternationalJournalofCardiology上。研究纳入余例PCI患者并随机分为两组，分别于冠脉内推注替罗非班及生理盐水，结果发现替罗非班可显著抑制局部炎症反应以及血小板的聚集。对于此类血栓高负荷患者，年中国经皮冠状动脉介入治疗指南亦推荐冠脉内应用替罗非班，冠脉内推注替罗非班（艾卡特?）局部药物浓度高，可以在较小剂量应用下达到最大效果。关于替罗非班（艾卡特?）的用量，我中心最高曾达到30ml，并未发生出血风险增加情况。
杨胜利教授：首先，肝素与替罗非班联用时，应注意减量，以避免出血风险增加；其次，为尽量减少患者并发症发生，术中不应将临时起搏器作为常规应用；做右冠时应注意保护心率，根据临床经验，心率越慢，血栓发生风险越高，因此建议将起搏器调到70～80次／分。
李学奇教授：根据患者术后造影，似乎TIMI血流并未达到3级，此类患者可于支架植入后再次施行血栓抽吸，务必保证患者下台前TIMI血流可以达到3级。替罗非班（艾卡特?）可显著改善无复流或慢复流状态，如担心出血风险，可使用Sonoclot凝血和血小板功能分析仪，通过相关指标合理衡量抗凝及抗血小板药物剂量。
艾辉教授：根据患者体重及整体情况而言，此病例中替罗非班（艾卡特?）用量略显不足。针对此类患者，我中心一般给予15ml负荷剂量，而后根据患者具体情况追加5～10ml。此外，钙拮抗剂对改善患者无复流亦有良好效果；本例患者支架植入后血流状况并未恢复至最佳，因此可以行二次抽吸并使用相关药物，如艾卡特?、钙拮抗剂等。
医师介绍医院薛歆
现为医院医院主治医师，吉林大学材料学院博士后，擅长冠状动脉介入治疗及支架改良，已发表2篇SCI收录论文、数篇核心期刊论文。
