预激性心动过速是室上性心动过速经旁路前传心室，使体表心电图呈现宽ＱＲＳ波心动过速（ｗｉｄｅＱＲＳｃｏｍｐｌｅｘｔａｃｈｙｃａｒｄｉａ，ＷＣＴ），其与室性心动过速（室速）均需及时处理，但其药物治疗和手术方案选择有明显不同，使得二者的鉴别诊断尤为重要［１］。近年来Ｊａｓｔｅｚａｂｓｋｉ等学者提出了“宽ＱＲＳ波心动过速的鉴别诊断流程—室速积分法”，研究发现运用室速积分法的７项积分标准，积分≥３分时，诊断室速的特异性可高达９９．６％［２］；＞３分时，特异度达１００％，可完全鉴别室速与室上性心动过速伴差传或束支阻滞，但其在一些特殊人群的心动过速如预激性心动过速与室速的鉴别研究较少，所以本文运用室速积分法对近几年经过心内电生理确诊的３０例预激性心动过速患者的１２导联心电图进行回顾性分析，进一步验证新流程对预激性心动过速的鉴别诊断价值。
1对象与方法
１．１对象
收集-01~-11医院以医院、医院、医院经心内电生理检查确诊为预激性心动过速的患者３０例。发作时ＱＲＳ波时间均＞ｍｓ，心率≥次／ｍｉｎ，其中典型预激综合征Ａ型预激１５例，Ｂ型预激１０例，Ｃ型预激5例。男21例，女9例，年龄9～59岁，平均年龄（３４．７±１５．０）岁。
１．２资料
所有患者预激性心动过速发作时和恢复窦性心律的标准１２导联体表心电图各１份（心电图采集时振幅１０ｍｍ／ｍＶ，纸速为２５ｍｍ／ｓ），所有病例选择符合以下条件：
①经旁道前传的心动过速：QRS波时限≥ｍｓ，心室率＞次／ｍｉｎ；
②经心内电生理检查或食管心房调博术确诊旁道前传的心动过速；
③确诊旁路并经射频消融术后恢复窦性心律。排除标准：预激合并心房颤动（房颤）的患者.
１．３研究方法
对30例患者的12导联心电图进行回顾性分析，根据预激综合征ＱＲＳ波、δ波特点分为：Ａ型、Ｂ型、Ｃ型预激。采用室速积分法［３］的７项指标分析各型预激性心动过速１２导联心电图（表１），分别计算７项指标和积分０～８分的特异度。
室速积分法的７项指标：
①Ｖ１导联：起始为R波，升支不能有切迹；
②Ｖ１或Ｖ２导联QRS波起始ｒ＞40ｍs；
③Ｖ１导联：Ｓ波前支或顶部有切迹；
④Ｖ１～Ｖ６导联无RS图形；
⑤avR导联初始为Ｒ波；
⑥Ⅱ导联Ｒ波达峰时间≥５０ｍｓ；
⑦房室分离、室性融合波或室上性夺获。室速积分法的７项指标除了⑦房室分离阳性积２分外，其他６项标准阳性积１分。
１．４统计学处理
所有资料应用ＳＰＳＳ２３．０进行分析，计量资料采用±ｓ表达。计数资料用百分数表示，采用χ２检验，以Ｐ＜0.05为差异有统计学意义。特异度＝真阴性／（真阴性＋假阳性）×％。
２结果
室速积分法７项指标分析各型预激性心动过速的12导联心电图结果（表１及图１），在室速积分法的７个单项指标中，各项指标的特异性都达６０％以上，但除Ｖ１导联起始为Ｒ，Ⅱ导联ＲＷＰＴ，房室分离这３项有统计学意义外，其余Ｐ值都大于0.05。其中房室分离特异度为１００％。
30例病例中总积分０分为１０例（33.3％），1分为１３例（４３．３％），２分为７例（23.3％），≥３分的为０例（表２），其特异度分别为６６．７％、５６．７％、７６．７％、１００％（Ｐ＜０．０５）。
3讨论
临床上最常见的WCT常为室速，占７０％～８０％，其次为室上性伴室内差异性传导，占15％～20％，预激性心动过速少见，占１％～６％［４］，包括逆向型房室折返性心动过速、经旁路前传的室上性心动过速如房性心动过速（房速）、心房扑动（房扑）、房颤，以及房室结折返性心动过速伴旁路前传。这３种不同机制的宽ＷＣＴ，其引起的血流动力学改变及临床处置方案可能明显不同，使得ＷＣＴ的诊断与鉴别诊断尤为重要。针对ＷＣＴ的诊断标准和流程，近50年以来几乎每隔１０年就提出一个新的诊断标准，但是每一个标准或流程法都有其局限性，难以达到一个非常可靠和准确诊断的目标，所以针对这些缺陷不断有新的流程法提出。在年，Ｊａｓｔｅｚａｂｓｋｉ等［５］学者提出了一个新的ＷＣＴ的鉴别诊断流程：室速积分法。用室速积分法的７项积分指标对ＷＣＴ的鉴别明显高于以往的各种鉴别诊断方法，但室速积分法对一些特殊人群如预激性心动过速与室速的诊断鉴别鲜有研究。
预激性心动过速因旁路前传使其附着的心室肌提前激动，其在１２导联心电图中具有室速心电图的一些特征，如：
①Ａ型预激胸导联ＱＳＲ同向性；
②预激心动过速时QRS≥～ｍｓ；
③Ｖ１～Ｖ２导联RS≥ｍｓ；
④Ｖ１～Ｖ６导联呈不典型束支阻滞图形；
⑤avR导联ｒ或ｑ大于40ｍｓ，Ｓ波前支有顿挫，Ｖｉ／Ｖｔ≤１等。
这些特征性改变如果用以前的流程法来诊断的话，容易误诊为室速，如图２：房扑２∶１伴的Ａ型预激性心动过速，室速积分法积为０分，但胸导联主波同向性，Ｖ４～Ｖ５：ＲＳ≥ｍｓ，avR起始ｑ波＞４０ｍｓ，这些结果根据以往的Brugada、Vereckei流程法均易误诊为室速。
本研究根据室速积分法的７项积分指标，在室速积分法的７个单项指标中，各项指标的特异性都达60％以上，但除Ｖ１导联起始为Ｒ，Ⅱ导联ＲＷ－ＰＴ，房室分离这３项有统计学意义外，其余P值都大于0.05。其中房室分离特异度高达％。该结果与年的Jasrezabski［６］研究结果完全符合，均提示存在房室分离对鉴别预激性心动过速有重要价值。本研究中室速积分法总积分结果发现：≥３分者为０例，特异度％，２分的特异度为76.7％。与Jasrezabski学者的研究稍有区别，但统计学意义完全相同，均提示室速积分法的总积分≥３分可作为预激性心动过速和室速的鉴别诊断标准，而２分的积分不能完全鉴别出这两种WCT，仍需依赖心电生理等方法进一步鉴别。
本研究为临床心电图医师对室速的鉴别诊断提供了一个无创价廉、有效实用的简便方法，具有较高的临床应用及推广价值，尤其适合没有开展心内医院。当然本研究也存在一定的不足，如收集的病例较少，因此在今后研究中还需进一步扩大样本量，有待进一步完善研究。
医院李予郭惠玲
医院郭继鸿
医院汪文娟
湖南省湘西土家医院蒋勇向芝青
医院杨华赵学辉
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