各位专家、老师，大家好！我是GE超声临床科研部王江涛。年文献早读如约而至，本期我分享JASE杂志年1月发表的《二维斑点追踪超声心动图技术评价左束支传导阻滞患者整体长轴应变与心血管事件发生的相关性》的下篇。本文献的主要结论：在LBBB患者中，GLS比LVEF或其他超声参数可以更好地为临床提供危险分层。
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《二维斑点追踪超声心动图技术评价
左束支传导阻滞患者整体纵向应变与心血管事件的相关性》
（下）
上篇我们提到通过使用二维斑点追踪技术(2DSTE)的评价来探讨LBBB患者心肌应变与心血管事件关系的研究背景和方法，今天，我们接着来看一下最后的结果。
Results
结果
研究人群的基线特征：在中位数为27.5个月(四分位数区间12.8~43.9个月)内，55例(20.4%)患者出现复合终点事件。
LBBB患者整体功能与心血管事件发生的关系：
?在单因素分析中，糖尿病、慢性肾病、缺血引起的LBBB、左房扩大、LVEF的减低、左室扩大以及左室整体应变的减低(LVGLS-12.2%,GCS-11.8%,twist6.5o)，显示这些因素与复合终点事件有相关性；
?GLS受损(-12.2%)与心血管病死亡和心衰住院有显著相关性；
?GCS(-11.8%)和twist(6.5o)与复合终点事件无显著相关性。
图2.ROC分析显示GLS(红色)，GCS(橙色)，twist(绿色)和LVEF(蓝色)的曲线下面积，95％CI和P值。在每个值处确定截止点，显示曲线中的最大似然比。
图3.根据整体应变和扭转的风险调整的无事件生存曲线。根据GLS(A)，GCS(B)和twist(C)，显示累计发生率曲线中全因死亡率和心力衰竭住院的复合终点。P值采用逐步后向消除法从多变量Cox比例风险模型分析中获得，临床危险因素和超声心动图参数中有显著的单变量预测因子。
GLS对心血管事件危害方面的附加价值
在多因素分析中，GLS与复合终点事件有显著相关性(adjustedhazardratio，4.；95%CI,1.–16.；P=.)。而整体周向应变、扭转以及LVEF与复合终点事件没有明显相关。与临床风险因素和其他超声心动图参数包括LVEF相比，GLS对评价不良预后有附加价值。
LVEF保留(≥40%)而GLS损害(-12.2%)的患者比LVEF减低而GLS保留的患者临床事件发生率更高；GLS损害(-12.2%)与不良结局有显著相关性。
图4.根据LVEF和GLS进行风险调整的无事件生存期。根据LVEF(40％)和GLS(-12.2％)的水平表明为无复合终点事件生存曲线，调整显著单变量预测因子，如糖尿病的存在，慢性肾脏疾病，LBBB的缺血性病因和超声心动图参数诸如左心房容积指数和LV舒张末期内径，使用逐步向后消除方法。
图5.根据LVEF和GLS的年度事件率。将各组之间的年复合终点比率除以LVEF(40%)和GLS(-12.2％)的水平。从多变量Cox比例风险模型与显著单变量预测因子作为协变量获得P值，使用逐步向后消除方法。
图6.GLS的附加预后价值。在整体X2的变化进行了比较时加入到临床危险因素和心脏腔室大小，包括左心房容积指数(LAVI)和LV舒张末期内径(LVEDD)预测模型以评估LVEF和GLS的附加预后价值。
左室功能改变与临床事件的关系
在研究人群中有人进行了平均每6个月一次的随访，其中33人发生了复合终点事件。
Discussion
讨论
LVGLS受损与LBBB患者发生心血管事件有显著的独立相关性。GLS受损和心血管疾病风险增高之间的关联在两个亚组中都是显著的：LVEF减少和LVEF保留。此外，把GLS加入临床危险因子和其他超声心动图参数比LVEF能更显著提高临床危险因子和心血管事件的关联性。结果表明LVGLS比LVEF为LBBB患者可以提供比更好的风险分层，并且可能有助于更好地做出进一步的治疗决策。
LVEF用来评价LBBB患者的心功能存在局限性：
LBBB的发病率为0.1%~0.9%，在老年或患有HF的人群中则显著增加。将伴有LBBB并LVEF保留的患者视为低风险组并不少见。然而，LBBB的存在与心血管事件发生和高风险死亡率有关，主要是因为致命的心律失常引起的心脏性猝死的风险增加，以及LBBB对血流动力学的不利影响。
考虑到LBBB对死亡率和血液动力学恶化风险的影响，准确的风险评估和对左室功能不全的认识至关重要。然而，LV收缩功能最常用的参数LVEF具有的局限性，特别是在LBBB患者中。LLVEF采用LV体积的几何假设，不能评估内在心肌的收缩能力。LBBB患者LV间隔壁早于侧壁激动可导致LVEF低估，因为基于双平面Simpson方法的假设认为LV腔为截顶椭圆形的对称形结构，不适用于不同步LV收缩的LBBB患者。
LVGLS对LBBB患者左室功能障碍的早期认识
?研究证实：与LVEF相比，GLS与LBBB患者发生心血管风险的更强关联，LVEF在该人群中的局限性以及应变测量的特性有关。LVEF比LVGLS更依赖于负荷条件，并且对LV功能的细微异常相对不敏感。以前的研究表明心肌GLS可能是心室功能不全的更敏感的指标，其预测能力超出LVEF，已经在各种疾病人群中得到证实。
?结果中GLS显示与心血管事件显著相关，但GCS和Twist值没有。GLS在反映细微左室功能障碍和早期预测疾病不良预后方面具有更大实用性。病理生理学解释：GLS反映了主要是纵向走向的心内膜下心肌层的收缩，而GCS和Twist值可能在检测起源于心内膜下层的微小心肌功能障碍方面不敏感，但可以检测出影响中层和心外膜下心肌纤维的的疾病。根据HF患者的病例对照研究，GLS减少，但HFrEF患者的GCS和Twist值正常。结果表明，心内膜下功能受损可反映为GLS值降低，而中层和心外膜下心肌受进一步进行性病理改变的影响。研究结果也指出受损的GLS与心血管事件有显著的相关性，即使在LVEF保留的患者中也是如此。
LBBB患者中GLS的临床应用价值
研究显示受损的GLS不仅与LVEF减少的患者（40％）有显著相关性，而且与LVEFs的患者（≥40％）也有显著相关性（图3和图4）。从ROC曲线分析中得出的LVEF节点值是40％的，因为在不同步左心室中LVEF可能被低估。强调了LVGLS在LBBB患者中的临床应用价值。考虑LV之间的不同步、LV功能进一步恶化，LBBB患者需要更敏感的参数来检测细微的LV功能障碍。
LVGLS是LBBB患者比LVEF更敏感和更有意义的心血管事件预测指标，LVGLS受损和不良临床结局之间仍保持独立和显著的关联。
?研究结果与先前的报道一致，表明LVEF对疾病的早期阶段微小的心肌功能障碍识别存在局限性，还表明GLS是比LVEF对风险分层的更好增量。
?亚组分析表明，经历过心血管事件的患者在随访期间GLS进一步恶化，并且GLS的恶化与心血管事件的发生有显著独立的关联。
★基于此，认为如果LBBB患者左心室受损，临床警惕性是必要的，因为即使是那些LVEF保留的患者可能出现快速恶化、发生不良预后。
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LVGLS与LBBB患者心血管事件的相关性强于LVEF，这不仅表明GLS的评估对风险预测非常有用，而且还表明它可以纳入进一步临床决策。在LBBB和左室功能较差的患者中，CRT可以是一种很好的治疗方案，因为它可以恢复心脏的不同步并改善左心室功能和临床结果。Delgado-Montero等最近的一项研究显示，HF和LBBB患者接受CRT后长期预后的价值。除了LVGLS检测心肌功能障碍的更高灵敏度之外，把GLS加入临床危险因子和其他超声心动图参数比LVEF能提高对未来心血管事件的预测并有助于CRT的筛选。这需要未来的临床试验来评估LVGLS较LVEF在CRT候选者筛选后和CRT后结局预测方面更具价值。
Conclusion
结论
在LBBB患者中，GLS比LVEF或其他超声参数可以提供更好的危险分层。研究结果提出了对LBBB患者危险分层的GLS临界值(-12.2%)。
References:
In-ChangHwang,MD,Goo-YeongCho.AssociationBetweenGlobalLongitudinalStrainandCardiovascularEventsinPatientsWithLeftBundleBranchBlockAssessedUsingTwo-DimensionalSpeckle-TrackingEchocardiography.JournaloftheAmericanSocietyofEchocardiography,.31(1):p.52-63.e2.
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好了，今天的早读就到这里，欢迎您在对话框中留下您的看法和建议，让我们下下周三早上7:30再见！
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