【热门文章】杜新平谈：宽QRS心动过速伴
作者:左国兴(医院)王蹿蹿(医院)杜新平(医院)王宽(医院)
病情简介
患者女性57岁，身高cm，体重55kg，以突发意识丧失1次10余秒为主诉入院，患者于入院前无明显诱因突发意识丧失，持续约10余秒钟后，自行恢复，伴随大小便失禁。病发前及病发后无胸痛、喘息及肢体活动障碍。既往于3月前行胸椎肿物切除术，当时出院诊断为胸椎管内慢性肉芽肿性炎症，胸椎管内恶性淋巴瘤？后颈部皮下肿物。否认高血压冠心病及风湿免疫病史。入院查体：血压/71mmHg，神清，呼吸稍促，口唇发绀。双肺可闻及湿性啰音，心率82次/分，心音有力，律齐，胸骨左缘第三肋间可闻及3/6级高调收缩期杂音，腹软，双下肢无水肿。
入院后实验室检查示D-二聚体（.3mg/L），BNPpg/ml（0-pgml），CK17U/L，CK-MB6U/L，血钾3.45mmol/L，白蛋白23.3g/L，血甲状腺功能：游离3碘甲状腺原氨酸2.7pmol/L（3.5～6.5pmol/L），游离甲状腺素11.08pmol/L（11.5～22.7pmol/L），超敏促甲状腺素U/mL（0.55～4.78uIU/mL），抗甲状腺过氧化物酶抗体91.26IU/mL（＜34IU/mL），抗甲状腺球蛋白抗体IU/mL（＜IU/mL）。风湿免疫全项：抗SS-A阳性，其余正常。免疫全项：免疫球蛋白G18.3g/L升高，其余正常。病毒四项及抗心肌抗体均阴性。防癌五项正常。入院时TNT正常（22.10ng/L），住院后第4天复查增高（.2ng/L）。
心脏彩超（年7月1医院）左房33mm，左室45mm，右房34mm，右室24mm；左室舒张功能消退；左室收缩功能正常（LVEF60.6％）；因患者本次住院期间病情不稳定未能复查心脏彩超。
患者此次病发在天前3月医院手术时查心电图提示窦性心律，正常心电图（无右束支传导阻滞改变）。
救治及住院期间反复发作快速心律失常（见图1～2），为宽QRS心动过速，心室率可达次/分，发作时患者无晕厥及喘息，收缩压保持于90～mmHg。宽QRS心动过速可以自行转复，转复后出现心室停搏，心电图及心电监测可见心房激动波形（见图3～5），患者出现意识丧失、阿斯发作，予以胸外心脏按压等处理，患者心跳及意识恢复。转复后心电图提示I度房室传导阻滞伴右束支阻滞，心率约80次/分（见图6～7）。由于患者于快速心动过速发作终止后出现长的心跳停止，住院后予以临时起搏器植入医治，同时予以β受体阻滞剂医治，给予改良心肌代谢医治，和予以地塞米松注射液医治，患者宽QRS心动过速发作减少，复查心电图可见Ⅰ度房室传导阻滞，QRS波宽度逐步缩小。住院期间患者未出现急性心力衰竭表现及胸痛症状，未出现发热。由于患者经济缘由，未能行心内电生理检查及进一步诊治，于住院后1周自动出院。
病例分析
患者突发心律失常缘由：1.心肌炎：患者病发前可有前期感染症状，入院后心肌标志物明显升高，此患者症状及化验回报心肌标志物、病毒分型、心肌抗体均不支持。2.急性冠脉综合征：患者可因急性缺血因素引发恶性心律失常，但此患者既往无高血压病、糖尿病等危险因素，无明显胸痛等先驱症状，入院后心肌酶、TNT及心电图均不支持此诊断。3.风湿免疫系统疾病：可以累及心脏，包括传导组织，出现心律失常，本例患者有口干症状，且风湿免疫检查发现抗SS-A阳性，不排除免疫系统疾病，如干燥综合征，予地塞米松激素医治后患者心电图提示QRS波逐步变窄且患者精神状态好转，但由于经济原因此患者未进一步深入检查。4.心脏肿瘤：原发性心脏肿瘤病因不明，但其中有70％为良性肿瘤，良性心脏肿瘤中，近一半以上为心腔粘液瘤，其他良性心脏肿瘤尚有脂肪瘤、血管瘤、纤维瘤、错构瘤和畸胎瘤等。原发性恶性心脏肿瘤主要为赘瘤类肿瘤，包括粘液赘瘤、横纹肌赘瘤、淋巴赘瘤和恶性血管瘤等。肿瘤细胞浸润至心脏传导系统可引发心律紊乱或房室传导阻滞或其束支传导阻滞。
宽QRS波心动过速的鉴别诊断
室性心动过速：是人群中最常见的宽QRS波心动过速，占宽QRS波心动过速的比例约80％以上，这对宽QRS波心动过速的患者已具有诊断意义。
室上性心动过速伴室内传导异常：所占的比例较室速小，约为15％~30％，其包括多种异常：
①室上性心动过速伴室内差异性传导：束支阻滞可以使永久的或“固定”的（在正常窦性心律时就已存在），也可以是“功能性”的（只在心动过速时出现）。功能性差异性传导是由于心率突然增快，希浦系统处在部份或不完全性激动而至。
②存在房室间差异连接的室上性心动过速（W-P-W综合征时的预激性心动过速）：由于连接心房和心室的通路处在瓣环处，预激性心动过速需要与起源于基底部的室性心动过速鉴别，其心电图的胸前导联R波表现为正向同向性和进行性变化，而不是负向同向性（只在罕见的房束旁路相关性心动过速时可见），预激性心动过速占宽QRS波心动过速的比例较小，约为1％~5％。
③由于心肌内激动传导异常致使的宽QRS波室上性心动过速：在这种情况下，希浦系统相对正常，但在窦性心率下就表现出右束支阻滞、左束支阻滞或非特异性的室内传导障碍。
④因药物或电解质紊乱致使的伴宽QRS波室上性心动过速：大剂量的钠通道阻滞剂可引发非特异性的QRS波增宽，这可以使本来是窄QRS波的室上性心动过速出现宽QRS波形态，误诊为室速。IA（普鲁卡因酰胺、奎尼丁和双异丙比胺）、IC（氟卡胺、英卡胺和普罗帕酮）和胺碘酮都可产生此类效应。另外，有报导在无器质性心脏病和室性心律失常病史的年轻人群中，IC类药物可以在运动实验中触发持续性单行性室性心动过速。IC类药物还可以通过减慢房扑时的心房率而使房扑呈1:1传导，并产生QRS波的增快。高血钾也可以增宽QRS波，混淆心动过速的性质，典型的表现是左束支阻滞图形，而有些病例也可以表现为右束支阻滞的图形。
⑤心室起搏律：在宽QRS波心动过速中所占的比例很小，但却是在增长的。随着起搏技术的发展，心室夺获的能量变小，双极起搏比例增加，起搏心电图中的刺激信号较小。这类病人产生室上速或心室快频跟踪时，常规体表心电图不容易辨认出起搏信号，容易被误诊为室性心动过速。辨认心室起搏时应注意到起搏器相干的病史、体检，由于大多数心室起搏电极导线植入在右室心尖部，心电图会表现为左束支阻滞的图形伴电轴左偏。起搏心电图的QRS波形态有助于鉴别，如果起搏电极位于其他部位则图形不同。
由于大多数宽QRS波心动过速是室速或室上速伴束支阻滞，所要鉴别的要点集中在这两类心率失常的鉴别上。
宽QRS波心动过速的鉴别诊断方法
⑴病史和体检
心脏病病史（既往心肌梗死、心绞痛、或充血性心衰）可以作为室上速和室速的一个粗略的鉴别指标，其阳性预测值为95％（相对室速而言），大多数室速患者有器质性心脏病，而室上速的病人则有或无器质性心脏病。有少部份室速患者无基础心脏病，而那些有明显的器质性心脏病的患者为何不容易患室上速缘由不清。室速患者的年龄通常擅长室上速患者（＞35岁）。室上速的患者通常既往有心律失常发作病史，如果病人类似发作史在3年以上，室上速的可能性大于室速。而那些既往有心肌梗死病史，初次发作宽QRS波心动过速，则室速的可能性更大。
在宽QRS波心动过速发作时，病人的整体状态并不是一个准确的诊断指标，大多数室上速患者的血流动力学时稳定的，但有相当一部分比例的室速患者的血流动力学也是稳定的，他们的主诉可能就是胸闷和轻度头晕。大多数的观点认为宽QRS波心动过速时，如果血流动力学是稳定的，则应诊断室上速，这是毛病的，乃至会致使有伤害性的毛病医治。如前所述，血流动力学稳定的患者在被当作室上速运用维拉帕米进行终止医治时会出现血流动力学的恶化。
房室分离是鉴别宽QRS波心动过速十分有用的一项指标。当房室分离存在时，体检会出现“大炮音”，颈静脉波形会表现出A波（因心室收缩时心房也出现了收缩），不同强度的第一心音（由于房室分离，二尖瓣和三尖瓣的开放和关闭不同而至），与呼吸运动不相关的血压变异（由于心房收缩的分离，心室的灌注不同）。房室分离在体检中可以表现的不明显，但在进行颈动脉窦推拿或给予腺苷时显现出来。这些方法可产生房室结逆向传导阻滞或房室分离，有助于室速的诊断。
运用物理方法：Valsalva动作、颈动脉窦按压或药物（腺苷）终止的宽QRS波心动过速则强烈提示为室上速。而有些室速也可被上诉方法终止，常被误诊为室上速。静脉运用维拉帕米或β受体阻滞剂的效应与腺苷相同，但是这些药物的负作用（低血压或负性肌力）可能保持数分钟至1h，因此在诊断不明时，不鼓励运用这些药物。有报导血流动力学稳定的室速患者运用维拉帕米后出现低血压，需要紧急抢救乃至心肺复苏。
⑵心电图标准
鉴别室上速和室速最可靠的方法应是心电图。要想取得正确的分析，临床医生需要提供一份适当的心电图资料，即高质量的12导联心电图、长程记录心电图、基线稳定。符合宽QRS波快速辨认的标准主要是房室分离、室上性夺获和室性融会波、无人区电轴、胸前导联QRS波负向同向性、aVR导联的QRS波形态。
①房室分离是最经常使用的鉴别室速和室上速的指标，室速时房室比例小于1。在20％～50％的室速中存在完全性房室分离（敏感性20％～50％，特异性近％），P波少于QRS波的房室分离在室上速伴差传中罕见。房室分离存在的另外一个证据就是在宽QRS波心动过速是QRS波的振幅产生变异，这是由于P波和QRS波产生了堆叠。
②室性融会波与室上性夺获：融会波就是来自两个不同部位的心室激动所构成的混合QRS波形。在宽QRS波心动过速时，融会波的出现意味着存在房室分离，常见于频率较慢的心动过速、无房室逆传，允许室速时两个QRS波之间出现一次室上性激动，并能经正常房室结下传。具有诊断意义的融会波是室上性QRS波与室速QRS波形成的融会波，而不是另一个部位的室早与室速的QRS波形成的融会波。
③无人区电轴：一般情况下，电轴越向左偏，室速的可能性较室上速大。额面电轴有一个象限-90°～±°，即“西北象限电轴”，任何束支阻滞伴左前分支阻滞都不可能到达，又称“无人区电轴”。宽QRS波心动过速中约有10％呈无人区电轴表现，无人区电轴诊断室速的特异性为％，但正常人中约有5％的人窦性心律时呈无人区电轴，对这些人群宽QRS波心动过速时的无人区电轴没有诊断室速的价值。
④胸前导联QRS波负向同向性：QRS波极向均为正向或负向的表现称为QRS波同向性，分为正向同向性和负向同向性。胸前导联R波均为正向性或负向性的表现在室上速中少见，但经旁路前传构成的预激性心动过速除外，这类心动过速可以表现出正向同向性，在宽QRS波心动过速中仅占1％～6％，胸前导联QRS波负向同向性在室速诊断中的特异性很高（90％以上），但敏感性较低，大多数研究显示室速中仅20％表现出QRS波的同向性。
⑤avR导联的鉴别作用：年Vereckei提出根据avR导联QRS波形态鉴别宽QRS波心动过速的4步法，其判断标准为：第一步当avR导联QRS波呈R型则诊断室速，否则需要进一步鉴别；第二步初始r波或q波＞40ms时诊断室速；第三步起始负向、主波向下的QRS波下落支有抑扬时诊断室速；第四步avR导联初始40msQRS波振幅代数和与终末40ms振幅代数和比值Vi/Vt≤1，诊断室速。
本例患者宽QRS波心动过速发作时可见房室分离现象、房性心动过速、房室传导阻滞，宽QRS波心动过速斟酌室性心动过速，转复后心电图斟酌房室传导阻滞阻滞致使长RR间期，而出院前心电图示窦性心律，Ⅰ度房室传导阻滞。
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