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*仅供医学专业人士参考
临床实践中，心梗后心功能显著下降（左室射血分数[LVEF]≤35%）的患者，心源性猝死风险高危，推荐植入ICD一级预防（Ⅰ类推荐）。
对于心梗后心功能轻中度减低（EF35%-50%）的患者，目前指南并不推荐预防性植入ICD。然而既往研究显示，如同时合并有心脏自主神经功能紊乱，，这类患者的严重心律失常事件和心血管不良事件风险并不低。
年ESC年会公布的SMART-MI研究，首次将视角聚焦于此类被既往研究忽略的人群，结果发现，相比于常规临床随访，植入式心脏监测器（ICM）可有效监测发现心梗后心功能轻中度减低（EF35%-50%）患者的严重心律失常事件，从而指导临床治疗选择。
研究介绍
SMART-MI是一项国际多中心、前瞻性、开放标签的随机对照研究。
自年5月至年2月，研究在德国和澳大利亚33个医疗中心入选了例LVEF36-50%的急性心肌梗死患者（40天），中位年龄为60岁，20%为女性。
由中心实验室分析患者的20分钟高分辨率静息心电图中的自主神经功能的指标，根据有无心脏自主神经功能障碍，分为高危和低危人群。
随后，例合并有心脏自主神经功能障碍的高危人群被1:1随机分组至ICM组（例）和常规随访组（例）。
研究主要终点为严重心律失常事件：包括房颤（持续时间≥6分钟）、非持续室速、二度2型以上的房室传导阻滞及持续室速或室颤。
中位随访21月，ICM组发现的严重心律失常事件显著多于常规随访组（29.9%vs.6%，p0.），两组患者分别出现25/26例MACCE事件（定义为全因死亡、卒中、体循环动脉栓塞和非计划急性心衰住院的复合终点）。
两组随访监测发现的严重心律失常事件均能高度预测后续发生MACCE事件，阳性预测值达到60%；然而ICM发现心律失常事件的敏感度显著优于常规随访（60%vs20%）。
相比于常规随访，ICM组患者在发现心律失常事件后，启动针对性治疗的比例更高：其中13例患者植入ICD，6例患者植入起搏器，37例患者开始口服抗凝药治疗；而常规随访组仅分别有5例、0例、11例患者启动相应治疗。
观点解读
既往临床实践和指南均推荐：根据心梗患者的LVEF值来决定是否植入ICD，以防止心脏性猝死，其中EF值≤35%的心梗人群心脏性猝死高危，推荐预防性植入ICD。
在临床实践中，常常发现部分心功能轻中度减低（EF35-50%）的心梗人群也会突发严重心律失常事件，乃至发生猝死。如何在心功能轻中度减低的心梗人群中筛查猝死的高危患者是目前临床面临的挑战。
既往有研究显示，心脏自主神经功能异常与心源性猝死显著有关，但是目前尚不支持用自主神经功能检测指标作为决定是否植入ICD以防止心源性猝死的筛查指标。
SMART-MI研究巧妙的应用无创心电检测指标（DC和PRD）评估患者的自主神经功能状态，挑选合并有自主神经功能异常的心梗后患者随机分至ICM组和常规随访组。ICM能够全天24小时检测心律心率情况，SMART-MI研究结果证实，ICM监测严重心律失常事件的敏感度约是常规随访的3倍，提示常规随访明显低估了心梗后心功能轻中度下降患者的心律失常事件发生率。虽然目前指南不推荐此类人群预防性植入ICD，但这一患者人群严重心律失常的发生率远比我们想象的要高。
由于常规随访发现异常的可能性相对较低，可能导致部分患者未能及时发现心律失常事件，从而失去尽早干预的机会（如植入ICD），直接导致发生心脏性猝死事件。采用单一的LVEF值不能有效地对心梗后心功能不全人群进行精准危险分层，有可能延误部分高危患者的治疗。
值得一提的是，SMART-MI研究还将心梗后房颤也定义为严重心律失常事件。房颤发作可影响心脏功能并增加缺血性卒中事件风险，值得临床重视。但是应用昂贵的ICM检测新发房颤的经济效益比不高。此外，SMART-MI研究样本量不大，随访时间较短，其统计效力尚不足以评估强化随访监测策略（如植入ICM）相比于常规随访是否能减少不良临床结局的发生。
SMART-MI研究的结果证实了心梗后心功能下降人群应用ICM检测可以早期发现心律失常，并指导早期治疗以进一步降低心血管事件发生率。
目前我国市场上已经有很多穿戴式心电监测仪器，SMART-MI研究的结果为我们提供新的思路：心梗后心功能不全人群，是否可以考虑无创的长期心电监测？无创心电监测是否能有效减少猝死事件？心梗后心功能下降患者如果有2项无创心电检测提示自主神经功能异常，是否应该植入ICD入院猝死？要回答上述问题，未来需要开展更大规模的随机对照研究进一步证实。
图1SMART-MI研究结果
图2研究终点定义
图3研究主要终点结果
参考文献：
Implantablecardiacmonitorsinhigh-riskpost-infarctionpatientswithcardiacautonomicdysfunctionandmoderatelyreducedleftventricularejectionfraction:DesignandrationaleoftheSMART-MItrial.AmHeartJ.7;:34-39.doi:10./j.ahj.7.05..
专家简介樊晓寒
博士,主任医师,，博士生导师，功能检测中心主任，心律失常一病区副主任
专长是心律失常诊治器械植入，研究方向是生理性起搏、心脏性猝死，起搏器和ICD／CRTD手术量台/年，开展无导线起搏、皮下ICD、CCM等新技术，希氏束/左束支起搏余例，手术量居国际前列
学术研究：主持5项国自然基金项目；主持CSC临床研究基金及北京自然基金等其他省部级课题7项；第一作者和通讯作者在《Heart》《HeartRhythm》《ClinPharmacolTher》《CanJCardiol》等杂志发表SCI论文30余篇，中文核心期刊论文60余篇；先后应邀多次在国际心血管病学术会议上进行发言学术交流，希浦系手术演示，接受国外学者来华培训；作为副主编和编委，参与《心律失常合理用药指南》等十余部心律失常临床专著的编写
社会任职：中国生物医学工程学会心律学分会常务委员；中国医药生物技术协会心电分会遗传性心律失常心电图工作委员会副主任委员；中国医师协会高血压专业委员会青委会副主任委员；亚太心律学会基础学组委员；中国医师协会高血压专业委员会委员；国际起搏和临床电生理英文杂志《PACE》副主编；北京生理科学会心血管病学专业委员会委员
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