北京中科中医院 https://wapjbk.39.net/yiyuanfengcai/lx_bjzkbdfyy/先心病的介入治疗概况据国外有关资料报道，出生后存活婴儿的先天性心脏病发病率约为0.8%-1%，我国近期统计资料大约为0.47%-0.67%。自上世纪90年代末以来，先天性心脏病的介入治疗已经形成了一个新的领域，世界各国先后制订了先天性心脏病介入治疗的指南、质量控制标准等，使先天性心脏病的介入治疗趋于规范化。随着近年介入治疗技术日趋成熟，介入器材设计的不断更新，先天性心脏病的治疗方式已发生重大转变。常见的先天性心脏病手术总成功率也显著提高。1房间隔缺损房间隔缺损(atrialseptaldefect，ASD)是我国最常见的先天性心脏病之一，以继发孔型缺损最常见。年，King团队首先采用双伞封堵装置经导管关闭继发孔型ASD获得成功，随后封堵装置不断改进，年Amplatzer发明了双盘状的镍钛合金封堵器，AmplatzerASD堵闭装置也是目前唯一经过美国食品药品管理局批准在美国应用的ASD介入封堵装置，由于其自膨性、应用范围广、操作方便、稳定、递送系统小、残余分流少等优点很快为临床所接受。年，最新型的ASD封堵器HelexASD封堵器问世，各类研究及试验表明其封堵效果均较为可观。近年来，又推出新型的Helex螺旋型的房间隔缺损封堵器，其优点是金属成分较少，相应降低了血栓、过敏等并发症的发生率。1.介入治疗适应证：通常患者年龄≥3岁；体重≥15Kg；ASD直径＜40mm；缺损直径≥5mm的左向右分流继发孔型ASD，右心容量负荷增加≤36mm；缺损边缘至冠状静脉窦，上、下腔静脉及肺静脉的距离≥5mm；至房室瓣≥7mm。所选用封堵伞左房侧的直径小于房间隔的直径。不存在其他需要外科治疗的心脏畸形及血栓和传导阻滞等并发症风险患者。2.ASD的测量方法：主要采用球囊测量、经胸心脏超声心动图及经食管心脏超声心动图测量，球囊测量法的优点是准确、直观，在介入治疗早期广泛应用，但因存在撕裂缺损边缘、扩大缺损的风险性，已逐渐被经胸心脏超声心动图及经食管心脏超声心动图测量方法所代替。根据经食管心脏超声心动图测量出的缺损最大直径选择合适封堵器。3并发症及随访：近年来，随着治疗病例的日趋增加，文献上也先后报道了一些ASD堵闭后的并发症。术中并发症有房室传导阻滞、气栓，术后并发症以血栓事件、主动脉－右心房瘘、心脏穿孔等最为严重。因而术中应精确测量ASD大小，选择合适大小封堵器，避免选择过大的堵闭器以防止压迫房室交界区导致房室传导阻滞；术中注意操作细节、释放堵闭器时避免使患者出现深长吸气等以防止气栓的发生。术后应用抗凝药物并加强随诊密切观察有无并发症发生。12室间隔缺损室间隔缺损(ventricularseptaldefect，VSD)占先天性心血管疾病的25%～30%。年，Lock等首次应用双面伞关闭VSD，为VSD的介入治疗开辟先河，但由于各种限制和不足，未能广泛应用。直至Amplatzer于年、年分别研发推出了肌部VSD封堵器及膜周部偏心型VSD封堵器，Amplatzer封堵器在临床大量推广。年我国成功研发了膜周部VSD封堵器，Qin等经过多中心临床试验后证实，国产封堵器在适应证范围、封堵成功率、封堵后并发症等方面均有一定优势。年之后，国内多家机构对该种封堵器进行了改进及完善，先后开发出了对称型膜周部VSD封堵器、改良的偏心型膜周部VSD封堵器、小腰大边型膜周部VSD封堵器，拓宽了介入治疗VSD的适应证，促进了介入治疗技术的迅速发展。与国外研究相比，国内应用经导管介入治疗VSD的病例数量及封堵技术成功率明显增高。国内多数学者的研究结果表明，小儿膜周部VSD介入治疗是一种安全有效的治疗方法，该法操作简便，成功率高，近期疗效可靠。1.介入治疗适应证：膜周部VSD；患者年龄通常≥3岁；体质量＞10kg；单纯性VSD3mm＜缺损直径＜14mm，伴有血流动力学异常；缺损上缘至主动脉右冠瓣的距离≥2mm，无主动脉右冠瓣脱垂及主动脉瓣反流；超声提示缺损在大血管短轴五腔心切面9～12点位置；肌部VSD缺损直径＞3mm；外科手术后残余分流；心肌梗死后穿孔或外伤造成的穿孔。2.VSD的测量及封堵器选择：VSD的测量包括缺损的大小、位置、数目以及缺损边缘与瓣膜的关系，在TTE显示不清时可行TEE检查。同时需用左右心导管检查测量心腔压力，左心室造影显示缺损的形态和大小。VSD的情况相对复杂，封堵器的选择需根据测量出的缺损位置、大小及其与周围瓣膜的距离等情况而定。3.并发症及处理：VSD介入封堵术后可以出现多种类型的心律失常，其中以完全性房室传导阻滞最为严重，文献报道经过保守治疗，大部分可恢复窦性心律。Sullivan等的研究显示，封堵后出现传导阻滞主要与封堵器性能与结构有关，因此根据缺损情况选择合适类型的封堵器是减少此类并发症的有效措施。右房室瓣关闭不全及主动脉瓣反流的发生主要与缺损位置封堵器的选择及术中操作有关，术中需明确缺损边缘到主动脉瓣右冠瓣的距离后选择大小合适的封堵器。术中操作规范，从而可减少导丝对瓣膜的损伤。目前，VSD介入后残余分流的发生率不足10%，明显的残余分流见于多孔型VSD封堵，多孔型VSD的封堵必须确保封堵器对缺损的完全覆盖。溶血的发生亦与残余分流有关，对轻度溶血者，可停用抗凝药物，给与止血药物、碱化尿液及激素治疗。如血红蛋白＜70g/L，应外科手术取出封堵器。其他并发症还包括急性心肌梗死、心脏及血管穿孔、局部血栓形成及周围血管栓塞等。4随访：由于VSD介入治疗后有发生完全性房室传导阻滞的可能，术后24h内心电图监测及术后一周内动态心电图检查非常重要。术后随诊中注意复查心电图。有报道显示，完全性房室传导阻滞的发生可以出现在介入术后20个月，因而长期随诊非常重要。23动脉导管未闭
动脉导管未闭（patentductusarteriosus，PDA）占出生婴儿的1/～1/，本病如果不合并其他心脏畸形，其发病率占CHD的9%～12%。在Porstmann于年首先报告了应用海绵堵塞法经导管关闭PDA的方法之后，又研制出双盘堵塞装置、Sideris纽扣式双盘堵塞器并相继应用于临床，年用Gianturc弹簧圈堵塞中小型PDA获成功，年双盘Duc-occlud弹簧圈(PfmInc，Germany)应用于临床。年首次报告应用自膨性蘑菇伞堵塞器堵塞中大型PDA获得良好效果。该技术年引入我国，在我国获得广泛开展，总成功率达98%。
3.介入治疗适应证：有临床症状表现，体质量≥8kg，不合并需要外科矫正的其他畸形。2.PDA的测量及封堵器选择：PDA直径以主动脉弓部造影进行测量，主动脉压及肺动脉压测定需行心导管检查。肺动脉高压患者还需计算体、肺循环血流量和肺循环阻力等。对于典型PDA以TTE测量值选择封堵器是可行的，对于小型PDA应该以血管造影为准。蘑菇伞型封堵器(Amplatzer)及国产类似形状封堵器是应用最为广泛的封堵器，一般选择较PDA最窄处内径长3～6mm的型号。弹簧圈封堵器多用于最窄直径≤2.0mm的PDA。AmplatzerPlug封堵器多用于小型长管状PDA，成角型蘑菇伞封堵器、肌部和膜部VSD封堵器多用于大型PDA。3.并发症及处理PDA封堵主要的并发症为封堵器脱落、溶血、残余分流和封堵器移位、降主动脉狭窄、左肺动脉狭窄、血管损伤及感染性心内膜炎等。严格把握适应证，选择合适的封堵器，术中规范操作，术后合理应用抗生素等可在一定程度上减少并发症的发生。自从Amplatzer型封堵器出现以后，经导管介入封堵PDA的疗效及安全性已被认可，应用弹簧圈和蘑菇伞型封堵器介入治疗PDA的并发症发生率很低。王俊对例PDA患者术前及术后1、3、6个月行超声心动图检查随访，封堵成功率99%，术后即刻残余分流38%，1个月时无残余分流、无严重并发症发生。3结语综上所述，先天性心脏病介入治疗在我国迅速发展，主要以ASD、VSD及PDA的经导管封堵术为主，因其操作简便、创伤小、成功率高、恢复快、治疗效果明确被越来越多的医师及患者所接受。新材料的发明、医疗技术的发展、多学科组协作的加强，使得先天性心脏病介入治疗不断进步与完善，使患者达到治愈或减轻症状的良好预期终点。我国自行研制的封堵器也已在临床应用并取得了满意的疗效。但目前介入导管术仍然需要不断地发展，在今后的工作中，应积极开展国产封堵器械的研制，加强介入医师的专业培训，不断总结经验、提高水平，以使我国的先天性心脏病介入治疗取得更大进展，让更多的患者能够通过介入治疗获益。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇