第一章康复评定基础
第一节康复评定概述
一、基本概念
康复评定是收集评定对象的病史和相关资料,提出假设,实施检查和测量,对结果进行比较、综合、分析、解释,最后形成结论和障碍学诊断的过程。康复评定的对象包括所有需要接受康复治疗的功能或能力障碍者。通过康复评定,发现和确定障碍的部位、范围或种类、性质、特征、程度以及障碍发生的原因、预后,为预防和制订明确的康复目标和康复治疗计划提供依据。广义的康复评定还包括康复目标的设定和制订治疗计划。
所谓障碍学诊断是在临床诊断基础上确定疾病或外伤所产生的后果,阐明组织、器官、系统水平的异常对于系统功能水平和对于作为个社会人的整体功能水平的影响的诊断(表3-1-1)。障碍诊断是康复评定的核心。正确的康复治疗计划的制订以障碍学诊断为基础。
表3-1-1疾病诊断与障碍学诊断的区别
二、障碍学诊断的三个层面
根据年世界卫生组织(WHO)第1版《国际残损、残疾和残障分类》的分类,以及年WHO将上述分类修改为《国际功能、残疾和健康分类》(InternationalClassificationofFunctioning,DisabilityandHealth)即ICF分类,障碍被分为三个层面:①结构和功能障碍(残损);②活动障碍(残疾);③参与障碍(残障)。康复评定涵盖上述三个障碍层面的内容,评定者根据患者情况,分别从不同层面上对患者进行全面的评定,作出诊断。
三、康复评定与循证医学
循证医学的核心思想是:在临床医疗实践中,应最大限度地利用科学的证据指导临床实践,制订患者的诊治决策,以减少医疗实践中的不确定性。强调以证据为基础的医学应当将医疗活动置于理性、可靠、完备、严谨的学术基础之上。康复评定是进行高质量的康复医学研究积累最佳研究证据的必不可少的重要手段。
四、康复评定的目的
康复评定贯穿于康复治疗的全过程。在运用各种疗法进行康复治疗的过程中,不同时期的评定有着不同的目的,从总体来讲,可以归纳为以下几点:①发现和确定障碍的层面、种类和程度;②寻找和确定障碍发生的原因;③确定康复治疗项目;④指导制订康复治疗计划;⑤判定康复疗效;⑥判断预后;⑦预防障碍的发生和发展;⑧评估投资效益比;⑨为残疾等级的划分提出依据。
五、康复评定的类型与方法
康复评定分为定性评定、半定量和定量评定
1.定性评定定性评定的对象是反映事物“质”的规律性的描述性资料而不是“量”的资料,即研究的结果本身就是定性的描述材料,主要适用于个案研究和比较研究中的差异描述康复评定中常用的描述性定性评定资料主要通过观察和调查访谈获得。方法包括肉眼观察和问卷调查。
2.半定量评定半定量评定是将定性分析评定中所描述的内容分为等级或将等级赋予值的方法。半定量分析所产生的结果要比定性评定更加明确、突出,但分值并不精确地反映实际情况或结果。临床上通常采用标准化的量表评定法。例如,偏瘫上、下肢及手的Brunnstrom六阶段评定法、Fugl-Meyer总积分法等;徒手肌力检查法;日常生活活动能力的Barthel指数、FM评定等。视觉模拟尺评定亦属于半定量评定。半定量评定能够发现问题所在,并能够根据评定标准大致判断障碍的程度;由于评定标准统一且操作简单,因而易于推广,是临床康复中最常用的评定方法。
3.定量评定定量分析的对象是“量”的资料,这些资料常通过测量获得并以数量化的方式说明其分析结果。定量分析的目的在于更精确地定性,通过定量分析可以使人们对研究对象的认识进一步精确化,以便更加科学地揭示规律,把握本质。
定量评定通常采用特定的仪器进行检查测量,如等速运动肌力测定系统、静态与动态平衡功能评定仪、步态分析系统等。定量评定将障碍的程度用数值来表示。不同的检查项目采用特定的参数进行描述。定量评定的最突出优点是将障碍的程度量化,因而所得结论客观、准确;便于进行治疗前后的比较。定量评定是监测和提高康复医疗质量、判断康复疗效的最主要的科学手段。
六、评定方法的选择与评估
信度、效度、灵敏度和特异性是考察测量工具或方法优劣的重要指标
1.信度信度(reliability)又称可靠性,是指测量工具或方法的稳定性、可重复性和精确种测量方法的高信度在测量结果的可靠性和多次测量结果的一致性上得以体现,如果种功能评定方法、测量工具(如评定量表、电子关节角度计)或分析方法(如步态分析系统)的重复性不好,表明该方法的信度较低。因此,在使用一种新的测量或评定方法之前,尤其是为观察治疗效果而需要进行多次评定,或在治疗过程中需要由多人进行评定时,要首先对该测量具或方法的可信度进行检验。临床中常用的信度检验包括测试者内部信度检验和测试者间信度检验
(1)测试者内部信度检验:测试者内部信度检验是通过同一测试者在间隔一定时间后重复同样的测量来检验测量结果的可信程度。该检验是检验时间间隔对评定结果稳定性的影响,因此,重复测量时,要注意两次测量的时间间隔要恰当。
(2)测试者间的信度检验:测试者间的信度检验是检验多个测试者采用相同的方法对同种测试项目进行测量所得结果的一致性。在测量工具的标准化程度较低的情况下尤其要进行该检验。不同测试者的结果存在较大差异时,提示该测量方法的使用将受到质疑或限制种测量方法的可信程度用信度相关系数表示,系数越大,说明测量方法的可信程度越大,测量结果越可靠、越稳定。要使一个评定量表达到高稳定性、高重复性和高精确性,设计和使用时必须做到:①评分标准要明确并具有相互排他性;②量表适用范围明确;③评定项目的定义严谨、操作方法标准;④测试者应当定期接受应用技术的培训,以确保操作熟练和一致。
2.效度效度(validity)又称准确性,指测量的真实性和准确性,即测量工具在多大程度上反映测量目的。效度越高,表示测量结果越能显示出所要测量的对象的真正特征。效度根据使用目的而具有特异性。以尺子为例,用尺子测量物体的长度会得到很准确的结果。然而如果用它测量物体的重量,则因为它和待测物之间毫无关系而使得这把尺子变得无效。由此以看出,不同测量工具用于不同的目的,测量工具的有效性亦随之变化。因此,在选择测量方法时,应根据使用的独特目的选用适当的效度检验。常用效度检验的方法大体有三种,即效标关联效度、内容效度和构想效度。
3.信度与效度之间的关系信度是效度的必要条件,但不是充分条件。两者之间的关系归纳如
(1)信度低,效度不可能
2)信度高,效度未必高
3)效度高,信度也必然高
4.灵敏度应用一种评定方法评定有某种功能障碍的人群时,可能出现真阳性(有功能障碍且评定结果亦证实)和假阴性(有功能障碍但评定结果未能证实这一结论)两种情况。灵敏度是指在有功能障碍或异常的人群中,真阳性者的数量占真阳性与假阴性之和的百分比灵敏度检验也是检验效度的一种有效方法。
5.特异性应用一种评定方法评定无某种功能障碍的群体时,可能出现真阴性(无功能障碍且评定结果亦证实这一结论)和假阳性(无功能障碍但评定结果显示有功能障碍)两种情况。特异性是指在无功能障碍或异常的人群中,评为真阴性者的数量占真阴性与假阳性之和的百分比。特异性检验也是检验效度的一种有效方法。
第二节肌力评定
一、概述
1.定义肌力(musclestrength)是指肌肉或肌群产生张力,导致静态或动态收缩的能力,也可将其视为肌肉收缩所产生的力量。
2.决定肌力大小的因素
(1)肌肉横截面积:每条肌纤维横断面积之和称为肌肉的生理横截面积。离体肌肉研究时,将每一根垂直横切的肌纤维切线长度相加的总和乘以肌肉的平均厚度即为肌肉的生理横截面。肌肉的横截面表明了肌肉中肌纤维的数量和肌纤维的粗细,因而可反映肌肉的发达程度。单位生理横截面积所能产生的最大肌力称为绝对肌力。肌肉的横截面积越大,肌肉收缩所产生的力量也越大。一般认为绝对肌力值在各种族人群中相对一致。
(2)运动单位募集(activation)及其释放速率(rateoffiring):一个运动神经元连同所支配的所有肌纤维称为一个运动单位,每一运动单位所含的肌纤维均属于同一类型(即或全部为型纤维,或全部为Ⅱ型纤维)。运动单位的激活及其释放速率被认为是与肌力相关的重要因素之一。在肌肉开始负荷时,即需要募集一定量的运动单位;随着负荷的增加,则需要募集更多的运动单位;当负荷仍然增大时,运动单位释放速率则较释放的运动单位数量更为重要,此时,释放速率是形成肌力更为重要的机制。
(3)收缩速度:是影响肌力的重要因素之一。肌肉收缩速度越低,运动单位的募集机会就越大。在等速向心收缩低角速度测试时产生较大力矩值的结果即为此证据。
(4)肌肉的初长度:肌力的产生也有赖于肌肉收缩前的初长度。肌肉的弹性特点决定其在生理限度内若具有适宜的初长度,则收缩产生的肌力较大。一般认为肌肉收缩前的初长度为其静息长度的1.2倍时,产生的肌力最大。
(5)肌腱和结缔组织的完整性:肌腱和结缔组织可帮助肌肉将张力转变为外力,这些组织和结构的损害也可不同程度地导致肌力的缺失。
(6)肌肉收缩的类型:肌肉生理收缩包括等张收缩和等长收缩两大形式。不同收缩形式的最大肌力有所不同。
(7)中枢和外周神经系统调节:产生肌力的神经生理机制包括募集纤维类型的选择、中枢神经系统对运动神经元的抑制、运动单位的同步性、冲动传导及中枢神经系统的发育等。因此,肌力的大小与中枢神经系统和外周神经系统的调节密不可分。
(8)个体状况:肌力的大小与个体状况(如年龄、性别、健康水平、心理因素等)有关。一般在20~30岁时个人的肌力水平达到峰值;女性的肌力近似为同龄男性的2/3,男性肌力通常与男性激素有关。
(9)其他力学因素:包括肌纤维走向、牵拉角度、力臂长度等也可造成肌力大小的改变。较大的肌肉中,部分肌纤维与肌腱形成一定的角度呈羽状连接,这种羽状连接的肌纤维越多,成角则越大,也就容易产生较大的肌力。肌肉收缩产生的实际力矩输出受运动节段杠杆效率的影响,故力臂长度的改变也可造成肌力大小的改变。
3.肌肉收缩的生理类型
(1)等张收缩:包括肌力大于阻力时产生的加速度运动和小于阻力时产生的减速度运动,运动时肌张力基本恒定,但肌肉本身发生缩短和伸长,而引起明显的关节运动,也称之为动力收缩。等张收缩时,根据其肌肉的缩短和伸长情况,又可分为向心收缩(concentriccontraction)和离心收缩(eccentriccontraction)。向心收缩时肌肉的起、止点相互靠近,肌肉缩短,上楼梯的股四头肌的收缩形式即为此类收缩。离心收缩时肌肉的起、止点被动伸长,下楼梯时股四头肌关节活动,也称为静力收缩。人体在维持特定体位和姿势时常采用这一收缩形式。不同的的收缩形式即为此类收缩。
(2)等长收缩:是肌力与阻力相等时的一种收缩形式,收缩时肌肉长度基本不变,不产生肌肉收缩形式产生不同的力量,其中离心收缩过程中产生的肌力最大,其次为等长收缩,最小的为向心收缩。
二、评定目的和临床应用
1.目的①判断有无肌力低下情况及其范围和程度。②发现导致肌力低下的可能原因③提供制订康复治疗训练计划的依据。④检验康复治疗、训练的效果。
2.适应证①肌肉骨骼系统疾患:包括对伤病直接引起的肌肉功能损害、运动减少或制动造成的失用性肌力减退、骨关节疾患引起的关节源性肌力减退等的评定。同时可对拮抗肌肌力平衡情况,肌力对躯干、四肢关节稳定性的影响等相关情况进行评定。②神经系统疾病:包括对神经系统(中枢神经系统和外周神经系统)损害造成神经源性肌力减退等的评定,如上、下肢代表性肌群的肌力评定可作为全面评价瘫痪严重程度的指标。③其他系统、器官疾患:握力测试、腹背肌肌力测试和局部肌肉耐力等代表性肌力评定可作为体质强弱的一般性评价指标。④健身水平:握力测试、腹背肌肌力测试和局部肌肉耐力等项目也可作为健身锻炼水平的评价指标。
3.禁忌证关节不稳、骨折未愈合又未作内固定、急性渗出性滑膜炎、严重疼痛、关节活动范围极度受限、急性扭伤、骨关节肿瘤等。
三、评定原则和分类
1.原则
(1)规范化:对患者进行肌力评定时,应使测试肌肉或肌群在规范化的姿势下进行规范化的动作或运动,以此为基础观察其完成运动的动作、对抗重力或外在阻力完成运动的能力,达到评价肌力的目的。
(2)注重信度和效度:在肌力评定时应注意减少误差,提高评定准确性
(3)易操作性:在临床工作中,应以简便、快捷的肌力评定方法为基础。
(4)安全性:在应用任何肌力评定方法时,均应注意避免患者出现症状加重或产生新的损害等情况。
2.分类
(1)器械分类:分为徒手肌力评定(manualmuscletesting,MMT)和器械肌力评定。后者又可分为简单仪器（如便携式测力计）评定和大型仪器（人等速测力装置）评定等。
(2)肌肉收缩形式分类:分为等长肌力评定、等张肌力评定和等速肌力评定。前两者为肌肉生理性收缩条件下的肌力评定,后者为肌肉在人为借助器械时非自然的肌肉收缩条件下的肌力评定。在等速肌力评定时,尚可进行等速向心收缩肌力和等速离心收缩肌力评定。
(3)评定部位分类:分为四肢肌力、躯干肌力评定以及对手部握力、捏力等的评定。
(4)评定目的分类:分为爆发力、局部肌肉耐力等的评定。
第三节肌张力评定
一、概述
1.定义肌张力是指肌肉组织在其静息状态下的一种持续的、微小的收缩,是维持身体各种姿势和正常活动的基础。在评定过程中,检查者通过被动活动肢体而感受到肌肉被动拉长或牵伸时的抵抗(或阻力)。肌张力评定主要包括:①肢体的物理惯性。②肌肉和结缔组织内在的机械弹性特点。③反射性肌肉收缩(紧张性牵张反射,tonicstretchreflex)。上运动神经元损伤的患者,肢体的物理惯性不会发生改变,因此,评定肌张力过程中,一旦发现阻力增加,则表明是肌肉、肌腱的单位发生改变(如挛缩)和(或)节段反射弧内(如活动过强的牵张反射)的发生改变。
2.正常特征正常肌张力有赖于完整的外周和中枢神经系统机制以及肌肉收缩能力弹性、延展性等因素。具体特征如下。
(1)近端关节周围肌肉可进行有效的同时收缩,使关节固定。
(2)具有完全抵抗肢体重力和外来阻力的运动能力。
(3)将肢体被动地置于空间某一位置时,具有保持该姿势不变的能力。
(4)能够维持主动肌和拮抗肌之间的平衡。
(5)具有随意使肢体由固定到运动和在运动过程中转换为固定姿势的能力。
(6)具有选择性完成某一肌群协同运动或某一肌肉独立运动的能力。
(7)触摸有一定的弹性,被动运动有轻度的抵抗感。
3.肌张力分类
(1)正常肌张力的分类:处于正常肌张力状态时,被动运动可感到轻微抵抗(阻力);当肢体运动时,无过多的沉重感;肢体下落时,可因此而使肢体保持原有的姿势。根据身体所处的不同状态,正常肌张力可分为:
1)静止性肌张力:可在肢体静息状态下,通过观察肌肉外观、触摸肌肉的硬度、被动牵伸运动时肢体活动受限的程度及其阻力来判断。
2)姿势性肌张力:可在患者变换各种姿势过程中,通过观察肌肉的阻力和肌肉的调整状态来判断。
3)运动性肌张力:可在患者完成某一动作的过程中,通过检查相应关节的被动运动阻力来判断。
(2)异常肌张力的分类:肌张力水平可由于神经系统的损害而增高或降低。因此,肌张力异常分为:
1)肌张力过强(hypertonia):肌张力高于正常静息水平。被动拉伸所感到的抵抗高于正常阻力。
2)肌张力过低hypotonia):肌张力低于正常静息水平。被动拉伸所感到的抵抗低于正常阻力;当肢体运动时可感到柔软、沉重感;当肢体下落时,肢体无法保持原有的姿势。
3)肌张力障碍(dystonia):肌张力损害或障碍。
二、肌张力异常
1.痉挛(spasticity)
(1)定义:是指一种由牵张反射高兴奋性所致的、以速度依赖的紧张性牵张反射增强伴腱反射异常为特征的运动障碍,是肌张力增高的一种形式。所谓痉挛的速度依赖即为伴随肌肉牵伸速度的增加,痉挛肌的阻力(痉李的程度)也增高。
(2)原因:是上运动神经元损伤综合征(uppermotorneuronsyndrome,UMNS)的主要表现之一。常见于脊髓损伤、脱髓鞘疾病、脑血管意外、脑外伤、去皮层强直和去大脑强直和脑瘫等
(3)特征:牵张反射异常;紧张性牵张反射的速度依赖性增加;腱反射异常;具有选择性并由此导致肌群间的失衡进一步引发协同运动功能障碍;临床上可表现为肌张力增高、腱反射活跃或亢进、阵挛、异常的脊髓反射、被动运动阻力增加和运动协调性降低;可因姿势反射机制及挛缩、焦虑、环境温度、疼痛等外在因素发生程度的变化
(4)特殊表现:包括巴宾斯基(Babinski)反射、折刀样反射((claspknifereflex)、阵挛(clonus))去大脑强直(decerebraterigidity)和去皮层强直(decorticaterigidity)等。
(5)痉挛与肌张力过强的区别:肌张力过强时的阻力包括动态成分和静态成分,动态成分为肌肉被动拉伸时神经性(反射性的)因素和非神经性(生物力学的)因素所致的阻力，静态成分则是肌肉从拉长状态回复到正常静息状态的势能,为非神经性因素。神经性因素表现为肌肉运动单位的活动由于牵张反射高兴奋性而增加,中枢神经系统损伤后的痉挛、折刀样反射和阵挛皆属此类;非神经性因素则表现为结缔组织的弹性成分和肌肉的黏弹性成分的改变,尤其是在肌肉处于拉伸或缩短位制动时。在中枢神经系统损伤后,可因神经性因素造成肢体处于异常位置,并由此导致非神经性因素的继发性改变。因此中枢神经系统损伤后的肌张力过强是神经性因素和非神经性因素共同作用的结果,痉挛与肌张力过强并非等同。
2.僵硬(rigidity)
(1)定义:是指主动肌和拮抗肌张力同时增加,导致关节被动活动的各个方向在起始和終末的抵抗感均增加的现象
2)原因:常为锥体外系的损害所致,帕金森病是僵硬最常见的病因,表现为齿轮样僵硬（wheelrigidity)和铅管样僵硬(lead-piperigidity)
(3)特征:在进行任何方向的被动运动时,整个活动范围内阻力均增加,相对持续,且不依赖牵张刺激的速度;齿轮样僵硬的特征是在僵硬的基础上存在震颤,从而导致整个关节活动范围中收缩、放松交替;铅管样僵硬的特征是存在持续的僵硬;僵硬和痉挛可在某一肌群同时存在。
3.肌张力障碍
(1)定义:是一种以张力损害、持续的和扭曲的不自主运动为特征的肌肉运动亢进性障碍。
(2)原因：张力障碍可又中枢神经系统缺陷所致，也可由遗传因素（如原发性、特发性肌张力障碍）所致。与其他神经退行性疾患(如肝豆状核变性)或代谢性疾病(如氨基酸或脂质代谢障碍)也有一定关系。另外,也可见于张力性肌肉奇怪变形(musculorumdeformans)或痉挛性斜颈。
(3)特征:肌肉收缩可快或慢,且表现为重复、模式化(扭曲);张力以不可预料的形式由低到高变动。其中张力障碍性姿态(dystoniaposturing)为持续扭曲畸形,可持续数分钟或更久。
4.肌张力弛缓((flaccidity)
（1）定义:指肌张力低于正常静息水平,对关节进行被动运动时感觉阻力消失的状态。
(2)原因:①小脑或锥体束的上运动神经元损害所致,如脊髓损伤的早期脊髓休克阶段或颅脑外伤、脑血管意外早期；②末梢神经损害所致，可伴有肌力弱、瘫痪、低反射型和肌肉萎缩等表现；③原发性肌病所致。
(3)特征:肌肉可表现为柔软、弛缓和松弛;邻近关节周围肌肉共同收缩能力减弱,导致被节活动范围扩大;腱反射消失或缺乏。
三、临床意义及影响因素
1.痉挛的益处
(1)下肢的伸肌痉挛帮助患者站立和行走。
(2)活动过强的牵张反射可促进肌肉的等长和离心自主收缩。
(3)保持相对肌容积。
(4)预防骨质疏松。
(5)降低瘫痪肢体的依赖性水肿。
(6)充当静脉肌肉泵,降低发生深静脉血栓的危险性。
2.痉挛的弊端
(1)髋内收肌剪刀样痉挛和屈肌痉挛影响站立平衡稳定性。
(2)下肢仲肌痉挛和阵挛影响步态的摆动期。
(3)自主运动缓慢
(4)屈肌痉挛或伸肌痉挛导致皮肤应力增加。
(5)紧张性牵张反射亢进或屈肌痉挛形成挛缩的危险。
(6)自发性痉挛导致睡眠障碍。
(7)髋屈肌和内收肌痉挛影响会阴清洁以及性功能。
(8)下肢痉挛或阵挛干扰驾驶轮椅、助动车等。
(9)持续的屈肌痉挛可导致疼痛。
(10)增加骨折、异位骨化的危险性。
3.影响肌张力的因素
(1)体位和肢体位置与牵张反射的相互作用,不良的姿势和肢体位置可使肌张力增高。
(2)中枢神经系统的状态。
(3)紧张和焦虑等不良的心理状态可使肌张力增高。
(4)患者对运动的主观作用。
(5)疾患存在的并发症问题,如尿路结石、感染、膀胱充盈、便秘、压疮、静脉血栓、疼痛、局部肢体受压及挛缩等使肌张力增高。
(6)患者的身体状况,如发热、感染、代谢和(或)电解质紊乱也可影响肌张力。
(7)药物。
(8)环境温度等。
四、肌张力评定目的和临床应用
1.评定目的①提供治疗前的基线评定结果。②提供制订治疗方案和选择治疗方法的依据。③评价各种治疗的疗效。
2.适应证适用于中枢神经系统和外周神经系统疾病,包括神经系统损害造成神经源性肌力减退等的评定,如上、下肢代表性肌群的肌张力评定可作为全面评价瘫痪严重程度的指标。
3.禁忌证关节不稳、骨折未愈合又未作内固定、急性渗出性滑膜炎、严重疼痛、关节活动范围极度受限、急性扭伤、骨关节肿瘤等。
第四节关节活动度的测量
一、概述
1.定义关节活动度(rangeofmovement,ROM)是指关节运动时所通过的运动弧。关节活动度的测量是指关节远端骨所移动的度数,而不是关节远端骨与近端骨之间的夹角
ROM的测量包括主动和被动活动度测量:
（1）主动关节活动度((activerangeofmovement,AROM):指作用于关节的肌肉随意收缩产生运动使关节所通过的运动弧。
(2)被动关节活动度(passiverangeofmovement,PROM):指由外力使关节运动时所通过的运动弧。
2.目的
(1)确定关节活动度受限的程度。
(2)根据主动与被动关节活动度的测量情况明确关节活动受限的特点,区别关节僵硬与关节强直。
（3）为制订或修改治疗方案提供依。
（4）决定是否需要使用夹板和辅助用具。
(5)治疗疗效的对比。
3.关节活动度异常的原因
(1)关节活动度减小
1)关节内疾病:骨性病变、滑膜或软骨损伤、积血或积液、关节炎或畸形等。
2)关节外疾病:关节周围软组织损伤或粘连、瘢痕挛缩、肌痉挛、肌肉瘫痪等。
(2)关节活动度过大:可见于韧带断裂、韧带松弛、肌肉弛缓性麻痹等。
1.适应证①骨关节、肌肉伤病、神经系统疾病及术后关节活动度受限患者;②其他原因导致关节活动障碍的患者。
2.禁忌证①关节急性炎症期;②关节内骨折未作处理;③肌腱、韧带和肌肉术后。
第五节感觉功能评定
感觉(sensation)是人脑对直接作用于感受器的客观事物的个别属性的反映,个别属性有大小、形状、颜色、坚实度、湿度、味道、气味、声音等。感觉功能评定可分为浅感觉检查、深感觉检查、复合感觉检查。
一、浅感觉检查
1.痛觉障碍类型(过敏、减退或消失)与范围痛觉用大头针的针尖轻刺被检者皮肤,询问患者有无疼痛感觉,两侧对比并记录感。
2.触觉用棉签或软纸片轻触被检者的皮肤或黏膜。询问有无感觉。
3.温度觉用两支玻璃试管或金属管分别装有冷水(5~10℃)和热水(40~50℃),交替接触患者皮肤,让其辨出冷、热。
二、深感觉检查
1、运动觉被检者闭目,检查者轻轻夹住被检者的手指或足趾两侧,上下移动5左右,令者说出“向上”或“向下”。
2.位置觉被检者闭目,检查者将其肢体摆成某一姿势,请患者描述该姿势或用对侧肢体模仿。
3.震动觉用震动着的音叉柄置于骨突起处(如内、外踝,手指、桡尺骨茎突、胫骨等),询问有无震动感觉和持续时间,判断两侧有无差别。
三、复合感觉检查
指皮肤定位感觉、两点辨别觉和实体觉等。这些感觉是大脑综合分析的结果,也称皮质感觉。
1.皮肤定位觉被检者闭目,检查者以手指或棉签轻触被检者皮肤某处,让被检者用手指指出被触部位。正常误差手部3.5mm,躯干部1cm。
2.两点辨别觉(twopointdiscrimination,2PD)①以钝脚分规刺激皮肤上的两点,检测被检者有无能力辨别,再逐渐缩小双脚间距,直到被检者感觉为一点为止,测其实际间距,与健侧对比。正常时指尖掌侧为2~8mm,手背为2~3cm,躯干为6~7cm。②用Moberg提出的方法,将回形针掰开,两端形成一定距离,然后放在患者皮肤上让其分辨。
3、实体觉①被检者闭目,令其用单手触摸熟悉的物体,如钢笔、钥匙、硬币等,嘱其说出物体的大小、形状、硬度、轻重及名称。先测功能差的一侧,再测另一手。②被检者睁眼,用1小布袋装入上述熟悉的物体,令其用单手伸入袋中触摸,然后说出1~2样物体的属性和名称。
4.体表图形觉被检者闭目,用笔或竹签在其皮肤上画图形(方、圆、三角形等)或写简单的数字(1、2、3等),让患者分辨。亦应双侧对照进行。
四、注意事项
1.首先让被检者了解检查的目的与方法,以取得充分合作。
2.检查时采取左右、近远端对比的原则,从感觉缺失区向正常部位逐步移行检查。
3.检查时被检者一般宜闭目,以避免主观或暗示作用。
4.检查者需耐心细致,必要时可多次重复检查。
第六节平衡功能评定
一、概述
1、平衡指维持身体直立姿势的能力。平衡功能正常应为:①能保持正常生理体位;②在随意运动中可调整姿势;③安全有效地对外来干扰做出反应。
2.支持面指人在各种体位下(卧、坐、站立、行走)保持平衡所依靠的表面(接触面)。站立时的支持面为包括两足底在内的两足间的表面。支持面的面积大小和质地均影响身体平衡。当支持面不稳定或面积小于足底面积、质地柔软或表面不平整等情况使得双足与地面接触面积减少时,身体的稳定性(稳定极限)下降。
3.稳定极限(LOS)是指正常人站立时身体可倾斜的最大角度,或在能够保持平衡的范维持平衡的生理机制围内倾斜时与垂直线形成的最大角度。在稳定极限范围内,平衡不被破坏,身体重心(COG可安全地移动而不需要借助挪动脚步或外部支持来防止跌倒。正常人双足自然分开站在平整而坚实的地面上时,LOS前后方向的最大倾斜或摆动角度约为12.5°,左右方向为16°个椭圆形。LOS的大小取决于支持面的大小和性质。当重心偏离并超出稳定极限时被破坏,正常人可以通过跨一步及自动姿势反应重新建立平衡;平衡功能障碍者则因为不能做出正常反应而跌倒。
二、维持平衡的生理机制
1.概念人体能够在各种情况下(包括来自本身和外环境的变化)保持平衡,有赖于中经系统控制下的感觉系统和运动系统的参与、相互作用以及合作。躯体感觉、视觉以及前庭3个感觉系统在维持平衡的过程中各自扮演不同的角色。另外运动系统在维持人体平衡中也起了重要作用。
2.躯体感觉系统平衡的躯体感觉输入包括皮肤感觉(触、压觉)输入和本体感觉输入，正常人站立在固定的支持面上时,足底皮肤的触、压觉和踝关节的本体感觉输入起主导作用。当足底皮肤和下肢本体感觉输人完全消失时,人体失去感受支持面情况的能力,姿势的稳定性立刻受到严重影响,闭目站立时身体倾斜、摇晃,并容易跌倒。
(1)皮肤感受器:在维持身体平衡和姿势的过程中,与支持面相接触的皮肤触、压觉感受器向大脑皮质传递有关体重的分布情况和COG的位置。
(2)本体感受器:分布于肌梭、关节的本体感受器则向大脑皮质输入随支持面变化,如面积、硬度、稳定性以及表面平整度等而出现的有关身体各部位的空间定位和运动方向的信息。
3.视觉系统视觉系统在视环境静止不动的情况下准确感受环境中物体的运动以及眼睛和头部的视空间定位。当身体的平衡因躯体感觉受到干扰或破坏时,视觉系统在维持平衡中发挥重要作用,通过颈部肌肉收缩使头保持向上直立位和保持水平视线来使身体保持或恢复到原来的直立位,从而获得新的平衡。如果去除或阻断视觉输入,如闭眼或戴眼罩,姿势的稳定性将较睁眼站立时明显下降。
4.前庭系统头部的旋转刺激了前庭系统中壶腹嵴、迷路内的椭圆囊斑和球囊斑两个感受器。
(1)壶腹嵴:上、后、外3个半规管内的壶腹嵴为运动位置感受器,感受头部在三维空间中的运动角加(减)速度变化而引起的刺激。
(2)前庭迷路内的椭圆囊斑和球囊斑:感受静止时的地心引力和直线加(减)速度变化引起的刺激，无论体位如何变化,通过头的调整反射改变颈部肌肉张力来保持头的直立位置是椭圆囊斑和球囊斑的主要功能,通过测知头部的位置及其运动,使身体各部随头作适当的调整和协调运动从而保持身体的平衡。在躯体感觉和视觉系统正常的情况下,前庭冲动在控制COG位置上的作用很小。只有当躯体感觉和视觉信息输入均不存在(被阻断)或输入不准确而发生冲突时,前庭感觉输入在维持平衡中才变得至关重要
(3)综合处理:当体位或姿势变化时,为了判断COG的准确位置和支持面状况,中枢神经系统将3种感觉信息进行整合,迅速判断,选择正确定位信息的感觉输入,放弃错误的感觉输入。
5.运动系统的作用
(1)协同运动:中枢神经系统在对多种感觉信息进行分析整合后下达运动指令,运动系统以不同的协同运动模式控制姿势变化,将身体重心调整回到原范围内或重新建立新的平衡多组肌群共同协调完成一个运动被称为协同运动。自动姿势性协同运动是下肢和躯干肌以固定的组合方式并按一定的时间顺序和强度进行收缩,用以保护站立平衡的运动模式,它是人体为回应外力或站立支持面的变化而产生的对策。
(2)姿势性协同运动模式
1)踝关节协同运动模式(踝对策):是指身体重心以踝关节为轴进行前后转动或摆动,类似钟摆运动。
2)髋关节协同运动模式(髋对策):当站立者的稳定性明显下降,身体前后摆动幅度增大时为了减少身体摆动使重心重新回到双脚范围内,人体通常采用髖关节的屈伸来调整身体重心和保持平衡。
3)跨步动作模式:外力干扰过大使身体晃动进一步增加时,重心超出其稳定极限,人体则采用自动地向用力方向快速跨出一步来重新建立身体重心的支撑点,为身体重新确定站立支持面。
三、评定目的和临床应用
1.目的①判断平衡障碍以及障碍的严重程度。②分析平衡障碍的相关因素。③预测发生跌倒的可能性。④针对障碍的特点,指导制订康复治疗方案。⑤评定疗效。
2.适应证①中枢神经系统损害:脑外伤、脑血管意外、帕金森病、多发性硬化、小脑疾患、颅内肿瘤、脑瘫、脊髓损伤等。②耳鼻喉科疾病:由前庭器官问题导致的眩晕症。③骨关节伤病:下肢骨折及骨关节疾患、截肢、关节置换;影响姿势与姿势控制的颈部与背部损伤以及各种涉及平衡问题的运动损伤、肌肉疾患及外周神经损伤等。④老年人。⑤特殊职业人群。
3.禁忌证下肢骨折未愈合;不能负重站立;严重心肺疾病;发热、急性炎症;不能主动合作者。
第七节协调功能评定
一、概述
1.定义协调是指人体多组肌群共同参与并相互配合,进行平稳、准确、良好控制的运动能力。协调运动的特征为适当的速度距离、方向、节奏、力量及达到正确的目标。协调是完成精细运动技能动作的必要条件。协调运动需要健全的中枢神经系统、感觉系统和运动系统。中枢神经系统参与协调控制的为小脑、基底节和脊髓后索等。感觉系统中前庭神经、视神经、深感觉等在运动的协调中发挥重要作用。当上述结构发生病变时,协调动作即会出现障碍。
2.协调障碍的机制
(1)小脑伤病:小脑的功能主要是反射性地维持肌肉张力姿势的平衡和运动的协调。小脑通过来自前庭、脊髓及脑干内的小脑前核的传入联系,接受来自运动中枢的信息及大量与运动有关的感觉信息,具体可包括肌肉、肌腱、关节、皮肤及前庭、视器、听器等处的信息,这些传人信息是小脑作为运动调节中枢的基础。小脑的传出纤维通过丘脑皮质主要投射到大脑皮质的运动区及躯体感觉区。因此,小脑的传入、传出联系主要接受大脑皮质运动区、前庭器官及本体感觉传来的冲动,并又随时发出冲动到达大脑皮质运动区、脑干网状结构,经网状脊髓束到达脊髓,组成锥体外系的大脑皮质小脑途径。这一途径在调节肌紧张及随意运动中起重要作用。当小脑不同部位发生伤病时,即可出现协调运动障碍。这种障碍主要表现为小脑性共济失调。
(2)基底节伤病:基底节包括尾状核、豆状核和苍白球3个主要的核团。基底节作用于控制初始粗大的规律性随意运动(如翻身、行走)、通过学习建立的不随意运动技能及姿势的调整。基底节在维持正常肌张力方面也起重要作用,表现在其对皮质运动中枢与皮质下中枢的抑制作用。基底节伤病后可因伤病部位的不同而相应发生齿轮样或铅管样肌张力增高及静止性震颤(如帕金森病)和手足徐动及运动不能等障碍表现。
(3)脊髓后索伤病:脊髓后索的功能是本体感觉信息的传入和传出通道,包括姿势觉和运动觉。脊髓后索病变的特征为同侧精细触觉和意识性深感觉减退或消失,而痛觉、温觉保存,因而发生感觉性共济失调。
3.协调功能的发育和衰退过程
(1)协调功能的发育过程:随着小儿出生后大脑的发育、神经系统的成熟,一些原始反射的消退使得小儿随意运动、协调运动发育逐渐完善,而且这种发育完善与视觉、感知觉的发育完善密切相关。一般小儿在7岁左右平衡、精细动作、粗大运动的协调发育基本成熟。
(2)协调功能的衰退过程:老年人随着年龄的增长,可因肌力减退、运动反应时间减慢、关节柔韧性消失、姿势缺陷和平衡障碍等负面因素逐渐增多,而出现原发性或继发性的协调运动障碍。
二、常见协调障碍
1.共济失调表现为随意运动无法平稳执行,动作速度、范围、力量及持续时间均出现异常。
(1)上肢摇摆:完成穿衣、扣纽扣、端水、写字等困难。
(2)醉汉步态:步行跨步大,足着地轻重不等,不稳定;足间距离大而摇动。
(3)震颤:完成有目的的动作时主动肌和拮抗肌不协调,包括意向性震颤、姿势性震颤、静止性震颤
(4)轮替运动障碍:完成快速交替动作有困难,笨拙、缓慢
(5)辨距不良:对运动的距离、速度、力量和范围判断失误,达不到目标或超过目标
(6)肌张力低下:肢体被动抬起后,突然撤除支持时,肢体发生坠落
(7)书写障碍:患者在书写中不能适度停止,往往出现过线,画线试验(+)。
(8)运动转换障碍:模仿画线异常
(9)协同运动障碍:包括起身试验、立位后仰试验(+)
(10)其他:包括眼球震颤、构音障碍。
2.不随意运动
(1)震颤:肢体维持固定姿势时震颤明显,随意运动时震颤可暂时抑制,但肢体重新固定于新的位置时又出现震颤。精神紧张时加重,睡眠时消失。可发生于上肢、头部、下颌和下肢
(2)舞蹈样运动:为无目的、无规则、无节律的、可突然出现的动作。
(3)手足徐动:为间歇性的、缓慢的、不规则的手足扭转运动,肌张力忽高忽低,交替出现于相互对抗的肌群。
(4)偏身投掷症:突然发生反射性痉李性、有力的、大范围的一侧或一个肢体无目的的鞭打样动作。
(5)舞蹈样徐动症:介于舞蹈样运动和手足徐动之间。
(6)肌痉挛:为个别肌肉或肌群的短暂、快速、不规则、幅度不一的收缩,局限于身体一部分或数处同步或不同步出现。
3、其他
(1)运动徐缓:运动缓慢、能力减低。
(2)强直:被动活动时肌肉张力明显增高,呈齿轮样或铅管样改变。
三、临床应用
1.适应证①小脑性共济失调:小脑疾病、乙醇中毒或巴比妥中毒。②感觉性共济失调:脊髓疾病。③前庭功能障碍。④各种以震颤为主要症状的疾病:帕金森病、老年动脉硬化、慢性肝病、甲状腺功能亢进。⑤舞蹈样运动:儿童的脑风湿病变。⑥手足徐动:脑性瘫痪、肝豆状核变性、脑基底核变性(脑炎或中毒)等。⑦手足搐搦:低钙血症和碱中毒。⑧运动徐缓:进行性肌营养不良症。
2.禁忌证①严重的心血管疾病。②不能主动合作者。
第八节步态分析
一、步行周期
步行周期指行走过程中一侧足跟着地至该侧足跟再次着地时所经过的时间。每一侧下肢有其各自的步行周期。每一个步行周期分为站立相和迈步相两个阶段。站立相又称支撑相为足底与地面接触的时期迈步相亦称摆动相,指支撑腿离开地面向前摆动的阶段。站立相大约占步行周期的60%,迈步相约占其中的40%。一条腿与地面接触并负重时称“单支撑期”;体重从一侧下肢向另一侧下肢传递,双足同时与地面接触时称为“双支撑期”。
(1)首次着地:步行周期和站立相的起始点,指足跟或足底的其他部位第一次与地面接触的瞬间。正常人行走时的首次着地方式为足跟着地。不同的病理步态中,首次着地方式表现各异,如前脚掌(即跖骨头)着地、足底外侧缘着地、足跟与前脚掌同时着地。
(2)负荷反应期:指足跟着地后至足底与地面全面接触瞬间的一段时间,即一侧足跟着地后至对侧下肢足趾离地时(0~15%步行周期),为双支撑期,是重心由足跟转移至足底的过程,又称承重期,指正常行走时足跟着地至膝关节屈曲角度达到站立相期间的最大值(发生在10%~15%步行周期)。
(3)站立中期:指从对侧下肢离地至躯干位于该侧(支撑)腿正上方时(15%~40%步行周期),为单腿支撑期,此时重心位于支撑面正上方。
(4)站立末期:为单腿支撑期,指从支撑腿足跟离地时到对侧下肢足跟着地(40%~50%步行周期)。
(5)迈步前期:指从对侧下肢足跟着地到支撑腿足趾离地之前的一段时间(50%~60%步行周期),为第二个双支撑期。
(6)迈步初期:从支撑腿离地至该腿膝关节达到最大屈曲时(60%~70%步行周期)。此阶段主要目的是使足底离开地面(称为足廓清),以确保下肢向前摆动时,足趾不为地面所绊。
(7)迈步中期:从膝关节最大屈曲摆动到小腿与地面垂直时(70%~85%步行周期)。保持与地面间的距离仍是该期的主要目的。
(8)迈步末期:指与地面垂直的小腿向前摆动至该侧足跟再次着地之前(85%~%步行周期)。该期小腿向前摆动的速度减慢并调整足的位置,为进入下一个步行周期做准备。
二、时空参数特征
1.步频单位时间内行走的步数称为步频,以步数/分表示。正常人平均自然步频约为一)步频与步速95~步/分。
2.步行速度单位时间内行走的距离称为步行速度,以m/s表示,亦可以用身高或下肢长的百分比表示。正常人平均自然步速约为1.2m/s。步速也通过下列公式计算得知。可以看出,步行速度与跨步长和步频相关,跨步长增加、步频加快、步行速度亦加快,反之亦然。
步速(m/s)=跨步长(m)×步频(步/分)/
(二)步长与跨步长
1.步长行走时左右足跟或足尖先后着地时两点间的纵向直线距离称为步长,以cm为单位表示。步长与身高成正比,即身材愈短,步长愈短。正常人约为50~80cm。一步的概念还可以时间来衡量,即单步所用的时间。
2.跨步长跨步长指同一侧足跟前后连续两次着地点间的纵向直线距离,相当于左、右两个步长相加,约为~cm。跨步时间即步行周期时间,以秒为计时单位。用于被试者之间或自身比较时,跨步时间通常采用百分比的方式表达。
(三)步宽与足偏角
1.步宽指左、右两足间的横向距离,通常以足跟中点为测量点。步宽愈窄,步行的稳定性愈差。
2.足偏角指贯穿一侧足底的中心线与前进方向所成的夹角
三、运动学特征
运动学研究人体节段和关节在运动中的位置、角度、速度和加速度。精确地测量人体在运动过程中的位移、速度和加速度、并对这些信息进行处理和分析,对于发现和诊断病理步态具有重要价值。步态的运动学分析是一种描述性的定量分析,所得结果反映了被检查者的步态特征。骨盆及下肢诸关节在步行中的运动(屈曲、伸展、内旋、外旋、内收、外展)角度变化是临床步态分析的重要组成部分(表3-1-2)。
表3-1-2正常步行周期中骨盆和下肢各关节的角度变化
步行周期
关节运动角度
骨盆
髖关节
膝关节
踝关节
首次着地(足跟着地)
5°旋前
30°屈曲
0°
0°
承重反应(足放平)
5°旋前
30°屈曲
0°~15°屈曲
0°~15跖屈
站立中期
中立位
30°屈曲~0°
15°~5°屈曲
15跖屈~10°背曲
站立末期(足跟离地)
5°旋后
0°~10°过伸展
5°屈曲
10°背屈~0°
迈步前期(足趾离地)
5°旋后
10°过伸展~0°
5~35°屈曲
0°~20°跖屈
迈步初期(加速期)
5°旋后
0~20°屈曲
35°~60°屈曲
20°~10跖屈
迈步中期
中立位
20°~30°屈曲
60°~30°屈曲
0°跖屈~0°
迈步末期(减速期)
5°旋前
30°屈曲
30°屈曲~0
0°
四、动力学特征
动力学分析是指对人体运动进行力学分析,步态分析中动力学分析包括地反力、关节力肌肉活动等及人体代谢性能量与机械能转换与守恒等。通过动力学分析可以揭示特异性形成或产生的原因。
1.地反力地反力(groundreactionforce)指人在站立、行走及奔跑中足底触及地面产生用于地面的力量时,地面因此而产生的一个大小相等、方向相反的力。人体借助于地反力推身前进。地反力分为垂直分力、前后分力和内外分力。垂直分力反映行走过程中支撑下的负重和离地能力;前后分力反映支撑腿的驱动与制动能力;内外分力则反映侧方负重能力与稳定性。
2.力矩力矩是力与力作用线的垂直距离的乘积,它是使一个关节发生转动的力,是肌肉韧带和摩擦力作用的最终结果。在正常步态中,关节角度并不达到其运动范围的终点,摩擦力也非常小。因此,力矩常被认为或看做是肌肉力矩。因此,当主动肌与拮抗肌肌肉力量失衡时维持正常关节运动的力矩将发生改变。力矩分为伸展力矩、屈曲力矩和支持力矩。支持力矩为髋、膝、踝关节力矩的代数和,是保证站立相支撑腿不塌陷的支持力。
3、正常步行周期中下肢肌群活动(表3-1-3）
表3-13正常步态中主要下肢肌群活动
步行周期
正常运动
肌群活动
作用干髋关节的肌群
作用干膝关节的肌群
作用干踝关节的肌群
足跟着地
↓
足放平
髋关节:30°屈曲
膝关节:0°~15°屈曲
踝关节:0°~15°屈曲
骶棘肌、臀大肌、腘绳肌收缩
股四头肌先行向心性收缩以保持膝关节伸展位,然后进行离心性收缩
胫前肌离心性收缩,防止足放平时前脚掌拍击地面
足放平
↓
站立中期
髋关节:30°~5°屈曲
膝关节:15°~5°屈曲
踝关节:15°跖屈~10°背屈
臀大肌收缩活动逐渐停止
股四头肌活动逐渐停止
腓肠肌和比目鱼肌离心性收缩控制小腿前倾
站立中期
↓
足跟离地
膝关节:5°屈曲
踝关节:10°~15°背屈
----
----
腓肠肌、比目鱼肌离心性收缩对抗踝关节背屈,控制小腿前倾
足跟离地
↓
足趾离地
髋关节:10°过伸展~中立位
膝关节:5°~35°屈曲
踝关节:15°背屈~20°跖屈
髂腰肌、内收大肌、内收长肌收缩
股四头肌离心性收缩控制膝关节过度屈曲
腓肠肌、比目鱼肌、腓骨短肌、长屈肌收缩产生踝关节跖屈
加速期
↓
迈步中期
髋关节:20°~30°屈曲
膝关节:40°~60°屈曲
踝关节:背屈~中立位
髋关节屈肌、髂腰肌、股直肌、股薄肌、缝匠肌、阔筋膜张肌收缩,启动摆动期
股二头肌(短头)、股薄肌、缝匠肌向心性收缩引起膝关节屈曲
背屈肌收缩使踝关节呈中立位,防止足趾拖地
迈步中期
减速期
髋关节:30°~20°屈曲
膝关节:60°~30°~0°
踝关节:中立位
腘绳肌收缩
股四头肌向心收缩以稳定膝关节于伸展位,为足跟着地做准备
胫前肌收缩使踝关节保持中立位
第九节心肺功能评定
一、运动试验
1.应激指人体对外界环境刺激所产生的反应过程。
2.应激试验泛指施加各种因素引起人体生理反应加剧的试验方式,运动反应就是身体对运动刺激所产生的调节过程。
3运动试验心肺评定所采用的应激试验主要指运动试验。
4、基本原理人体心肺功能具有强大的储备力,因此,轻度和中度功能障碍往往在安静时没有异常表现。运动应激时机体功能随运动负荷的增加逐步进入最大或失代偿状态,发相应的生理和病理生理表现,从而有助于临床诊断和功能评估、确定机体的最大功能储备,帮助制订运动训练方案时留出足够的安全空间、保证训练安全性等、而各种运动试验中以心运动试验最具有代表性。
二、心电运动试验
1、应用范畴
(1)协助临床诊断:①冠心病诊断。试验的灵敏性为60%~80%,特异性为7%~97%试验中发生心肌缺血的运动负荷越低、心肌耗氧水平越低、ST段下移程度越大,患冠心病的危险性就越高,诊断冠心病的可靠程度也越大。②鉴定心律失常。运动中调发或加剧的心律失常往往提示器质性心脏病,应该注意休息,避免运动;康复治疗时应暂时停止运动或调整运动量。而心律失常在运动中减轻甚至消失多属于“良性”,平时不一定要限制或停止运动。③鉴定呼吸困难或胸闷的性质。器质性疾病应在运动试验中诱发呼吸困难,并与相应的心血管常一致。
(2)确定功能状态:①判定冠状动脉病变严重程度及预后。运动中发生心肌缺血的运动负荷越低、心肌耗氧水平越低、ST段下移的程度越大,冠状动脉病变就越严重、预后也越差运动试验阳性的无症状患者发生冠心病的危险性增大。②判定心功能、体力活动能力和残疾程度。运动能力过低可作为残疾评判依据。世界卫生组织将最大METs5作为残疾标准③评定康复治疗效果。运动试验时的心率、血压、运动时间、运动量、吸氧量、心肌耗氧量、心狐缺血的心电和症状以及患者的主观感受均可以作为康复治疗效果定量评判的依据
(3)指导康复治疗:①确定患者运动的安全性。运动试验中诱发的各种异常均提示患靠运动危险性增大,例如低水平运动(低运动负荷或低心肌耗氧量)时出现心肌缺血、运动发严重心律失常、运动诱发循环不良症状或心力衰竭症状、运动能力过低等。②为制订运动处方供定量依据。运动试验可以确定患者心肌缺血阅或最大运动能力、运动安全系数或靶运动度,也有助于揭示运动中可能诱发的心律失常,有助于提高运动训练效果和安全性。③协助患者选择必要的临床治疗,如手术。④使患者感受实际活动能力,消除顾虑、增强参加日常活动的信心。
2.适应证凡是有上述应用需求,同时病情稳定,无明显步态和骨关节异常,无感染及语动性疾病,患者精神正常以及主观上愿意接受检查,并能主动配合者均为适应证。如果有下数关节或肌肉异常,则可采用上肢运动来进行试验。
3禁忌证病情不稳定者均属于禁忌证。临床上稳定与不稳定是相对的,取决于医师和技师的经验和水平,以及实验室的设备和设施条件。一般认为,可以把禁忌证分为绝对禁忌证和相对禁忌证。
(1)绝对禁忌证:包括未控制的心力衰竭或急性心力衰竭、严重的左心功能障碍、血流动力学不稳的严重心律失常(室性或室上性心动过速、多源性室早、快速型房颤、三度房室传导阻滞等)、不稳定型心绞痛、近期心肌梗死后非稳定期、急性心包炎、心肌炎、心内膜炎、严重的未控制的高血压、急性肺动脉栓塞症、全身急性炎症、传染病和下肢功能障碍,确诊或怀疑主动脉瘤严重主动脉瓣狭窄、血栓性脉管炎或心脏附壁血栓、精神疾病发作期间或严重神经症。
(2)相对禁忌证:包括严重高血压(高于/mmHg)和肺动脉高压、中度瓣膜病变和心肌病、明显心动过速或过缓、中重度主动脉瓣狭窄或严重阻塞型心肌病、心脏明显扩大、高度房室传导阻滞及高度窦房阻滞、严重冠状动脉左主干狭窄或类似病变、严重肝肾疾病、严重贫血及未能控制的糖尿病(或甲亢、或骨关节病等)、电解质紊乱、慢性感染性疾病、运动会导致恶化的神经肌肉疾病、骨骼肌肉疾病或风湿性疾病、晚期妊娠或妊娠有并发症者、病情稳定的心力衰竭患者、重症贫血、明显骨关节功能障碍,运动受限或可能由于运动而使病情恶化者。
三、气体代谢测定
1.测定方法
(1)血气分析:抽取动脉血液,测定血液中的气体分压和含量,并以此推算全身的气体代谢和酸碱平衡状况。不足之处是:①只反映采血时瞬间的情况;②为有创伤性检查,多次重复检查不易被接受;③不能做运动试验及长时间观察。故在康复功能评定中受到限制。
(2)呼吸气体分析:测定通气量及呼出气中氧和二氧化碳的含量,并以此推算吸氧量、二氧化碳排出量等各项气体代谢的参数。这一方法无创伤、无痛苦,可以在各种活动时进行反复或长时间动态观察,在康复功能评定中具有较大的实用价值。呼吸气体的分析方法可分为化学法和物理法两种。
2.运动方案运动方式多采用平板运动,也有采用功率车、手臂摇轮运动、台阶试验等。需要注意的是,由于活动肌数量和机械效率的差异,不同的运动方式所测得的最大吸氧量有所不同。参与运动的肌群越多,所测得的VO2m越高。通常以平板运动测定的结果为基准。
3.临床应用与心电运动试验相似。
4.代谢当量代谢当量(metabolicequivalent,MET),是以安静、坐位时的能量消耗为基础,是表达各种活动时相对能量代谢水平的常用指标。1MET相当于耗氧量3.5(kg.min)。代谢当量与热卡有对应关系,换算公式:热卡=MET×3.5×体重(kg)÷。代谢当量的数值可用呼吸气体分析实测或者查表,在康复医学的应用包括:
(1)制订运动处方:运动强度过去较多采用靶心率的方法,但由于运动时测定有一定困难,另外心血管活性药物广泛使用,心率反应已经难以直接反映运动的情况,因此常用MET表示运动强度。此外,MET与能量消耗直接相关,所以在需要控制能量摄取与消耗比例的情况下(例如,糖尿病和肥胖症的康复),采用MET是最佳选择。热卡是指能量消耗的绝对值,MET是能量消耗水平的相对值,两者之间有明确的线性关系。在计算上可以先确定每周的能耗总量(运动总量)以及运动训练次数或天数,将每周总量分解为每天总量,然后确定运动强度,查表选择适当的活动方式,并将全天的MET总量分解到各项活动中去,便形成运动处方。
(2)区分残疾程度:一般将最大MET5作为残疾标准5MET65岁以下的患者预后不良。
5MET日常生活受限,相当于急性心肌梗死恢复期的功能储备
10MET正常健康水平,药物治疗预后与其他手术或介入治疗效果相当
13MET即使运动试验异常,预后仍然良好
18MET有氧运动员水平
22MET相当于高水平运动员
(3)指导日常生活活动与职业活动:心血管患者不可能进行所有日常生活活动或职业活动,因此,需要在确定患者的安全运动强度之后,根据MET表(表3-1-4,表3-1-5)选择合适的活动。要注意职业活动(每天8个小时)的平均能量消耗水平不应该超过患者峰值MET的40%,峰值强度不可超过峰值MET的70%~80%.
四、肺通气功能评定
1.主观呼吸功能障碍程度评定通常采用6级制。
0级—有不同程度肺气肿,但日常生活无影响,无气短
1级—较剧烈劳动或运动时出现气短
2级—速度较快或登楼、上坡时出现气短
3级—慢走即有气短
4级—讲话或穿衣等轻微动作时气短
5级—安静时气短,无法平卧
2.肺容量测定肺容量包括潮气量、补吸气量、补呼气量、肺活量、功能性残气量等,这些指标都可以用肺量计直接测定。
(1)肺活量:指充分吸气后缓慢而完全呼出的最大气量。
(2)功能性残气量:常用气体稀释法间接测量或以肺活量与补呼气量的差值表示。残气量占肺总量百分比35%提示阻塞性肺气肿,45%~55%为重度肺气肿,65%以上为严重肺气肿。
3.肺通气量测定肺通气量指标包括最大通气量、静息通气量、用力呼气量等。
(1)静息通气量:正常值——男性(±)ml,女性(±)ml。
(2)最大自主通气量(MVV):为单位时间最大呼吸量,反映通气功能的最大潜力。
测定方法:受检者以最大努力进行深快呼吸12秒,测定通气量,并折算成1分钟的数值。呼吸频率要求在15秒内呼吸10~15次,过快过慢均不能得到最大值。MVV正常值变异较大,一般以正常值±20%为正常范围。MVV占预计值的80%以上为基本正常,60%~70%稍有减退,40%~50%明显减退,39%以下严重减退。
(3)用力肺活量:反映气道情况
测定方法:深吸气后尽快用力将气体吹入肺量计,同时插记其呼气曲线,呼气时间必须超过5秒钟。正常第1、2、3秒时间肺活量值分别为83%、96%、99%,最常用的是第1秒钟呼气量(FEV1)及其与呼气总量的百分比(FEV1%)
正常均=-0.X1-5.X2+.
最低正常值=-0.X1-5.x2+93.
X1=年龄(岁),X2=体表面积(平方米)
FEV%(老年人60%)说明气道阻塞,常见于肺气肿、支气管哮喘
用于评估肺气肿的参考标准:可疑60%~69%,轻度50%~59%,中度40%~49%,重度40%
4)用力呼气中期流速(FEF或FMF25%~75%):测定方法与FEV相同,但只测定25%~75%的流速。其意义与FEV1和MVV相似。正常值:男性3.37升/秒,女性2.85升/秒。
4.小气道通气功能小气道是指2mm以下的细支气管,即由终末细支气管到呼吸性细支气管大约14~19级支气管分支所组成。小气道阻力只占呼吸道全部阻力的20%,因此早期小气道病变可以不出现症状和体征。小气道功能测定主要包括肺闭合气量,最大呼气流速容量曲线和频率依赖性、肺顺应性等。闭合气量指平静呼气至接近残气量时,肺下部气道开始闭合所能再呼出的气体量。测定方法主要有两种:①氮测定法、②氙或氮弹丸法。数值增高表示肺弹性回缩力减退或小气道病变。闭合气量随年龄增长而增加,在评定时应加以考虑。
第十节电诊断
一、针极肌电图
1.仪器设备
(1)仪器条件:放大器分为前置放大器和放大器。前置放大器经由针电极与患者相联系。①放大器增益:放大器的增益应在检查中随时进行调整,以便使各种电位的完整波形均可被看到。低振幅的自发电位(如纤颤电位)最好在增益为50μV或pV的条件下进行观察。②扫描速度:观察肌肉放松和收缩状态下的动作电位时,使用的示波器的扫描速度应为10ms/cm;但在观察震颤和运动单位电位发放率时,则需使用较慢的扫描速度(20~50ms/cm)。测量单个运动单位电位时限时,扫描速度较快,应为5ms/cm。③带宽:放大器的频率响应或带宽设定在20~00Hz之间。如果高频响应被定得过低,则纤颤电位有可能观察不到;若低频响应定得过低,纤颤电位也有可能观察不到。若低频响应定得过高,则运动单位电位时限会被大幅度缩短,正锐波亦会变形。小于20Hz的低频过滤将会导致过度的基线波动。
(2)放大器的重要特征:①频率响应:记录快速变化着的电位(如纤颤电位)和慢速变化电位(如正锐波)需要大范围的频率响应。②差分输入:为了消除记录到的动作电位的电干扰,应使用一个差分放大器来进行第一级放大,这样可随时放大存在于两个输入端之间的信号电压差。③共模抑制比:共模抑制是指差分放大器抑制作用于两个输入端相同信号的能力。共模抑制比是指放大器两个输入端的比值和两个输入端之间造成相同输出电压的差值。如果电极的阻抗不相等,则有效的共模抑制比就会被大大降低。④输入阻抗:放大器的输入阻抗要求高于所有电极的阻抗。⑤输入电容:其作用是减少输入信号的高频成分。多数EMG放大器在设计制作中均采用了低电容(pF或更小),以便保持良好的频率响应。⑥放大器噪声:噪声由放大器内的各种噪声源产生,包括电阻内由热激发所产生的电子的随机运动和半导体噪声。虽然不可能消除放大器内所有固有的噪声,但现代化的设备可将全频率范围内的噪声水平降低至5μV以下。
(3)针电极的种类和特性:EMG实验室中常用的EMG针电极有以下5种:①同心针电极:最适合于电位的定量研究和比较。②单极针电极:记录表面大于同心针电极,插入体内时疼痛亦较轻。但却较易弯折,而弯曲的电极尖可导致疼痛,Teflont包裹层的脱落可导致伪迹的产生。③软金属导线(50μm)电极:在运动学检查中记录肌肉活动时十分有用,但不适用定量研究。④单纤维针电极;:记录表面设计制作得较小,用于选择性地记录单根肌纤维的放电活动。⑤多极电极:是专为确定运动单位的范围而制作,仅限于研究中使用。
2.常见的3种肌电伪迹
(1)50Hz干扰:50Hz的干扰源包括电扇、电灯、透热疗法、灯光调光器开关等。检查者触摸针极可增强50Hz干扰。为了消除50Hz干扰,应移除室内所有不必要的电器或至少拔出其插头,且检查室应给予适当的屏蔽。
(2)电起搏器或经皮刺激所引起的活动:检查者应从患者的病史中注意这些伪迹产生的可能性。如能使参考电极靠近记录电极,起搏器活动常可被减小至可忽略的程度。经皮神经电刺激器(TENS)应关掉。
(3)电极功能异常:导线断裂、单极针电极绝缘不良同心针电极尖端的短路以及电极与皮肤的接触不良均可引起反馈或其他噪声。因腐蚀或氧化所致的电极与前置放大器的连接不良将会明显使肌肉电位的振幅衰减。
3.针极EMG常见的自发活动
(1)插入活动:针电极插入肌肉时,通常会暴发出现短暂的自发性电活动。这种自发性活动叫做“插入活动”,可代表损伤电流、肌纤维对机械性刺激的反应和电场内的运动所诱发的电流。正常肌肉在针电极停止活动后,插入活动持续的时间通常少于ms,其振幅应小于0V。在已纤维化或发生萎缩的肌肉中,插入活动显著减少,甚至缺如。插入活动的异常增高常见于肌细胞膜兴奋性增高时,虽然这也可发生于肌强直性疾病和某些肌病(如肌炎),但通常是与失神经支配有关。
(2)终板活动:终板噪声中的单个电位为非传播性的单相电位,呈负向偏转低振幅短时限。在扬声器中可听到终板噪声有一种具有特征性的嘶嘶声,如海贝靠近耳朵时所闻。该活动出现时患者往往主诉清晰、深在和针刺样的疼痛。轻轻回提针电极后该现象和疼痛消失。小型终板电位是乙酰胆碱量子释放所致的非传播性的终板电位的阈下极化,可能代表细胞外记录到的小型终板电位。
(3)纤颤电位和终板锋电位:纤颤电位和终板锋电位均来自单根肌纤维。纤颤电位是种自发性的放电,通常为双相或三相,起始波呈正向偏转。当针电极位于激活的开始点时,纤颤电位为双相,起始波呈负向偏转。纤颤电位时限为0.5~3ms,振幅为20~μV。以每秒1~20次的频率规则发放的形式出现。若从终板区记录,可得到双相并且起始波为负向的终板锋电位,电位时限为3~5ms,峰幅度为~pV,被认为是单根肌纤维对由电极机械刺激导致的乙酰胆碱释放反应而出现的传播性动作电位。
(4)正锐波:正锐波是自发出现或紧接在针刺后出现的双相电位。它由2个部分组成,起始为一锐性的正向偏转,随后为一低振幅、长时限的负相。正锐波的振幅从50μV到1mV不等,其时限常超过10ms。正锐波代表从单根肌纤维的受损区域所记录到的单纤维的放电,放电频率可为2~10次/秒,很规则。正锐波在失神经肌肉、多种后天性或先天性肌病、运动神经元病中和上运动神经元损伤(如偏瘫和脊髓损伤)后常可单独见到或与纤颤波伴随出现。在神经切断后,正锐波多在纤颤电位出现之前便可观察到
(5)束颤电位和肌纤维抽搐放电:束颤是一束肌纤维的非自主性收缩,常可在皮肤表面观察到。束颤电位是这种现象的电活动表现。这种电位的频率和节律均不规则,其频率常小于5Hz,束颤电位可为双相、三相或复杂的多相波。简单束颤电位的时限和大小均与单个运动单位电位相似。束颤可见于正常人特别是其小腿三头肌和手足部的小肌肉中。最常见于脊髓前角细胞病、根性和周围性神经损伤和甲状腺毒症。在疾病状态下观察到的束颤与在正常时观察到的束颤没有明显的特征性区别。束颤电位可产生于运动神经元细胞或其轴突的任何点。肌纤维抽搐是一种特殊类型的束颤,表现为波动性的肌肉蠕动运动,自发发生,规则或不规则地反复出现,常可透过皮肤见到。据认为,该电位是由于神经损伤处相邻轴突神经元间接触性激活所致。
6)复杂性重复放电:复杂性重复放电以前叫做“奇异高频放电”,多在以针电极研究慢性失神经肌肉和各种肌病时记录得到。这种电位的发放频率可快可慢,从5Hz到Hz不等出现和停止均很突然,波形复杂,由记录电极的移动而触发,神经阻滞和箭毒均不能使其消失复杂的重复放电可能是由于肌纤维之间的接触性传递所引起。由某一根纤维担当着相邻细胞的起搏器。在后继的周期中,源起搏器被前一个周期中激活的相邻的肌纤维之一(辅起搏器)循环激活,整个周期重复直至起搏器肌纤维兴奋性低于正常并发生阻滞。
(7)肌强直放电:肌强直放电是在先天性和营养不良性肌强直症时记录到的一种自发性活动,偶尔也可在其他少见的疾病观察到。肌强直电位是一种高频的重复放电(20~80次/秒),其振幅和频率均特征性地逐渐增大和减小,代表着高度兴奋的单根肌纤维的活动。肌强直放电可由于自主活动、针电极插入或拍打肌肉而引发,其波形可为正锐波或单纤维放电(双相和多相)。
4.募集
(1)正常运动单位电位的形状:单个运动单位电位是单个运动单位内某一部分肌纤维活动的总和。可为双相、三相或四相,振幅pV~5mV,上升时间小于0.5ms,电位时限ms,不同的肌群有较大变异。正常肌肉中多相运动单位电位(多于四相)较少见(15%)(2)运动单位电位的发放频率:运动单位的募集与运动神经元的体积成反比。小运动神经元兴奋阈较低,发出的轴突也较小,支配的肌纤维数亦少于大运动神经元。因此,较小的运动神经元比较大的运动神经元更易于被募集,通常见于慢收缩肌肉。但在快速收缩时,大运动神经元可在小运动神经元之前被募集。单个运动单位放电频率的增大与肌肉张力的增大呈非线性关系,在10~30次秒范围内变动。在非常用力地收缩时,可达40~50次/秒。募集总是与肌肉收缩的力量相关联。当大部分运动单位被募集时,进一步的收缩力的增加系由于单个运动单位的放电频率增加所致
(3)I型和Ⅱ型运动单位电位:根据组织化学反应和收缩时间的不同,可将人类骨骼肌纤维分成2种类型,I型肌纤维即慢性收缩纤维和Ⅱ型肌纤维即快收缩纤维。与Ⅱ型纤维相比,I型运动单位的放电频率较慢,其运动神经元的激活阈值亦较低。与高度用力时募集的运动单位相比,I型运动的单位募集较早(轻度用力时),收缩张力低,收缩速度亦较慢
(4)运动单位电位变化的非病理性因素:运动单位电位的振幅随着记录电极与激活的肌纤维间距离的增大而减小,其平均时限通常随年龄的增长而增长,但平均振幅不受年龄影响肌肉内温度较低时,运动单位电位的平均时限延长,平均振幅则下降。低肌肉温度和肌肉疲劳导致多相运动单位出现率增高。
(5)肌源性疾病和神经源性疾病运动单位电位的区别:下运动神经元受损疾病中(如周围神经病、周围神经损伤、脊髓空洞症等),运动单位电位振幅和时限通常是增大和延长的。振幅的增大是由于运动单位的范围和其肌纤维密度的增大所致;时限的延长反映新生末端轴突的长度与传导时间。运动单位电位振幅与时限的减小和缩短常见于原发性肌病、炎症性肌病、周期性瘫痪和神经肌肉传导障碍如重症肌无力、肌无力综合征和肉毒中毒等。在肌病中,多相运动单位电位的总时限通常不会超过正常的运动单位电位。多相运动单位电位成分的峰均很尖。运动单位电位的募集形式主要取决于发挥作用的运动神经元的数量和每个神经元的放电频率。募集形式有助于区分神经源性疾病与肌源性疾病。肌源性疾病时,在中度用力收缩时的募集通常是完全的,而在神经病时,根据病情的严重程度的不同,其募集可以是正常的,也可有下降,晚期肌病时募集亦可有下降。
(6)肌源性疾病和神经源性疾病MUP的特征:在周围神经损伤后神经再支配的早期阶段,可见到低振幅、长时限的多相MUP。高振幅MP或长时限的多相MUP多见于肌病,如Duchenne肌萎缩性营养不良或肌炎。MUP的晚成分波幅低、时限短,且与主成分有锁时关系,可在其后30~40ms出现,可见于晚期肌病和神经病。重症肌无力受累肌肉的针极EMG表现为特征性的MUP波幅变异。在持续收缩状态下,MUP波幅逐渐下降;在较强用力时,整个运动单位有可能不收缩。体息一段时间后,MP波幅可恢复。在较重的重症肌无力患者,MUP波幅和波宽均下降,与原发性肌病相似,此系多处肌细胞的神经肌肉传递阻滞所致。
5.单纤维肌电图检查
(1)仪器参数:由于单纤维EMG针电极具有高阻抗,放大器输入阻抗必须比常规肌电图的放大器高。为了记录到特征性的单纤维电位,防止远隔肌纤维的干扰活动,低频滤波升至Hz,高频滤波升至00Hz。在首次尝试确认有锁时关系的成对电位时,使用1ms/cm的扫描速度比较方便。一旦发现了这种成对电位,就将扫描速度定为0.1ms/cm或0.2ms/cm,以便测量震颤,放大器增益一般置于1mV/cm。
(2)针极置放和单纤维电位的检测过程:针电极插入轻度收缩着的肌肉,缓慢进针,直至出现清晰、高音调的单纤维电位。仔细旋转或回提针极,以便示波器上电位达到最大。单纤维电位为双相波,起始相位正相偏转。波幅约为1ms,上升时间小于μs,波幅不一,取决于活动纤维与记录电极表面之间的距离,可为1~7mV。在正常肌肉,双成对电位可见于20%~30%的单纤维电极插入活动中,这些电位系起源于同属一个运动单位的2个不同肌纤维。2电位间隔期通常小于4ms。
(3)JitterI的解释和测量:当在同一部位记录到2个单纤维电位时,第一个电位用于激活触发器,使示波器开始扫描。第二个电位在一定的时间间隔后跟随出现,该时间间隔在每次重复去极化中均有一定变异,称之为“Jitter”,正常为10~55μs,电位时间间隔取决于末端轴突、神经肌肉接头和肌细胞膜的传导时间的波动。正常人神经纤维和肌纤维膜的传导速度是恒定的。因此,正常的Jitter是由于神经肌肉接头外传递时间的变异所致。可通过对连续放电电位的重叠来测量Jitter值。正常肌肉,低温、缺血或轻度的箭毒素中毒可使Jitter值增大;疾病情况下,常因神经肌肉接头缺陷而使Jitter值增大;病理情况下,如神经再生和肌萎缩性营养不良时,神经和肌纤维冲动紊乱,也可致Jitter值增大。
(4)扫描阻滞:冲动传递失败的发生与iJitter延长有关,当成对电位中的第2个未能记录到时,称之为神经肌肉接头“阻滞”。其通常发生于Jier值超过80~us时。这种传导失败见于神经再生和轴突长芽中,故称为神经性“阻滞”。
(5)肌纤维密度:纤维密度是从属于某一个运动单位且聚集于单纤维EMG针极记录区(为~30m的半球区)内的肌纤维数量的度量衡。10岁以下时,纤维密度稍高,而到60岁以后又上升。少儿肌纤维密度稍高的原因尚不明了,可能与肌纤维直径有关,老每人肌纤维密度上升可能表明由于神经元老化和死亡有关的神经再支配发生。纤维密度上升表明有侧支芽生存在,而且与肌纤维类聚相关联。在各种肌病时纤维密度上升。
二、周围神经传导检查
1.设备
(1)外周神经相关参数:诱发神经同步电位的刺激是通过阴、阳2个电极完成的,阴极使神经去极化,阳极使神经超极化。刺激器有恒压型或恒流型,其中任何一种都可满足临床目的。对于病变神经,刺激强度可能需要达到V或75mA才能使之去极化。正常情况下,刺激强度小于该强度的一半即可使神经兴奋。通常使用的刺激脉冲为波宽0.05~1.0ms的方波,波宽较短的电脉冲刺激较小,耐受性较好。记录系统可以接收到刺激器的微小输入而导致刺激伪迹的产生,如果这种刺激伪迹波宽大于2~3ms,则潜伏期较短的生物电位可能被掩盖而变得模糊不清。为了尽量减少这种问题的发生,在装置中添加一个分离转换器和放大器,它们在电超载时可以迅速恢复,并采取以下步骤减少刺激伪迹:①尽可能保持低刺激强度;②擦干汗液使电流经皮肤表面的漏出达到最小;③保持记录电极和参考电极彼此接近;④把刺激器电线与记录系统分隔开来,以避免产生感应电流。
(2)动作电位检测设备:神经传导与针极肌电图不同,示波器的每次扫描都是由刺激引起的,所以可以测量反应时间。扫描速度已经事先调好,所以在检查过程中会发生预计的反应应根据所分析的电位来调整放大器的增益,正常肌肉动作电位的振幅通常为2~30mV。在病理情况下,其振幅可小于1mV。无论是感觉神经动作电位还是混合神经动作电位,振幅可小于1μV或大于μV,在神经附近的针电极记录的电位可能更大。为了增强所研究的波形,尽量减少干扰和基线波动,在电路中采用过滤器来设置高频和低频反应的限度。肌肉动作电位使用低频2~20Hz、高频10~30Hz的过滤装置,神经动作电位使用10~20Hz和20kHz的过滤装置
(3)信号平均:当重复刺激产生相同电位时,电活动即被平均化。在电干扰使诱发电位模糊不清(比如信号和干扰之比很低)的情况下进行平均是有利的。生物信号(通常为神经动作电位)的振幅小于5μV或电位受肌肉活动干扰时,经常发生上述情况。波形被数字化存储并被代数总和,诱发电位是时间锁定的,它有一定的潜伏期,干扰可以自行消除。
2.神经传导检查
(1)表面电极和针电极:如果是表浅神经,则可在覆盖于神经上方的皮肤表面涂上少量导电膏以减小阻抗,降低使神经去极化所需的刺激强度。当记录电位的振幅不再随着刺激强度的增加而变大时,表明已经达到最大刺激。为防止检查过程中的刺激强度低于最大刺激,应将刺激强度提升至大约超过最大刺激25%。此即所谓的超强刺激。如果神经纤维不在皮肤表面附近,则可把单极针作为阴极,表面电极或另一针电极作为阳极。为使针尖接近神经纤维向着神经方向插入针电极,并给予中等强度的刺激。随着记录电位变大,刺激强度应减小,当针尖离神经很近时,只需很小的刺激。避免高强度刺激的原因,除了患者不适外,还有两个:其一,刺激有激活附近其他神经的倾向;其二,随着刺激强度的增加,电场在组织间广泛传导,并使阴极下端的神经去极化,使潜伏期变短。
(2)复合性神经动作电位:与放大器的噪声比较而言,神经动作电位要小的多,所以记录电极必须靠近神经,以便能够记录到动作电位。要想记录到锐的锋电位,电极就必须非常靠近受检神经。例如,在刺激中指时,位于腕部正中神经干正表面的表面电极将可记录到一个锐的负向锋电位。如果同时在正中神经外侧2~3cm处放置一个表面电极,将可记录到一个小而钝的电位。有学者认为单极针电极的针尖在整个检查过程中都要非常接近神经。靠近神经的针电极比置于皮肤表面的电极可记录到更大更清晰的锋电位。但在临床实践中,除非所要检查的神经位置很深,一般无须使用针电极。
(3)复合性肌肉动作电位:通常使用表面电极记录肌肉动作电位,记录电极放在受检肌肉的中部。记录电极揭示受刺激的神经支配的肌肉动作电位的矢量和。通过在皮肤表面移动电极,可记录到一个初始偏向为负的振幅最大的电位。参考电极放置在受检肌肉或肌群的肌部位,该部位不具有电活动性。为了避免来自皮肤表面的电位活动,只是记录小范围的肌肉电活动,可采用针电极进行记录,以减少肌肉电活动的输入。因此当一条神经同时支配正常和异常肌肉时,在比邻正常肌肉的位点上会记录到潜伏期异常的电位。这时分析复合性肌肉动作电位的振幅、波宽和形状就失去了价值。肌肉复合性动作电位的潜伏期包括激活潜伏期、神经传导时间和神经肌肉接头处的传导时间。应分别刺激神经纤维的两点,并分别记录由此诱发的肌肉反应,从而确定神经的传导速度。两点之间的距离以毫米为单位进行测量,潜伏期的差值用毫秒计算,则该神经节段的传导速度单位为米每秒。神经节段越长,测量误差对速度的影响越小。0.1~0.2ms和10~20mm的测量误差在标准技术中是固有的,因此研究的神经节段长mm时,传导速度的误差可达到30%,mm长的神经节段则不会出现超过15%的测量误差。
(4)影响神经传导的因素:①温度:温度下降时,神经传导速度将减慢。有研究表明,体表温度每下降1℃,神经传导速度下降2.4m/s,同时,温度下降还可使动作电位的潜伏期、波宽和波幅均增大。②年龄:新生儿的神经传导速度约为成人的50%,4岁时达成人值,然后相对稳定直至60岁,此后以大约每10年1.5%的速率下降。感觉神经传导下降的幅度要比相应的运动神经传导下降快。③身高:身高与神经传导速度呈负相关。身高较高者,其末端传导在一定范围内的减慢属正常的现象。
(5)周围神经异常:局部神经损伤引起局部电生理改变,包括传导减慢和传导阻滞,病灶的远端和近端进行刺激即可发现这种异常现象。揭示这一问题的最有效的方法是研究病灶所在的神经节段,在神经节段上采用多个刺激位点来对病灶进行精确的定位。远端损伤通常较近端损伤易于检查。近端神经,特别是神经丛,虽然可以使用脊神经刺激技术进行评估,但却不可能在多个位点上对其进行检查。迟发反应和躯体感觉诱发电位也可用于近侧节段的研究。位于深部的神经如后侧骨间神经,是不可能用“寸进技术”进行检查的,除非使用针电极作为刺激电极。对于较为广泛的神经异常,应该对神经进行长节段的检查。除传导速度外,还应特别注意诱发电位的振幅、波宽和形状。对称性分布的疾病不需要广泛的电生理检查;但在呈不对称性分布时,则有必要在进行脑神经检查外,对每个肢体的一条或多条神经进行检查。
认识活体筋膜
(6)神经:肌肉接头重复刺激技术:任何解剖上可达到的神经肌肉连接处都可采用重复刺激技术。每一次重复进行刺激时,只有在刺激电极始终安放在刺激神经时才可能施加超强刺激。
(7)正常人对重复刺激的反应:动作电位传播到神经末梢引起Ach的释放,由此导致的突触后膜的终板电位由于受多个因素的影响,其振幅的变异范围可很大。但在正常情况下,它们远远超过了产生肌肉动作电位所需的阈值,这一超出值就是所谓的“安全系数”。
(8)影响终板电位振幅的因素:①神经末梢释放的Ach数量:Ach囊泡的数量在5秒钟后下一个动作电位到达神经末梢时已经减少,并已被新的Ach囊泡所取代,释放的Ach数量还取决于进入神经末梢的Ca2浓度。在ms的去极化期间,钙浓度恢复到静息状态。如果下个动作电位在ms内到达,则此时的钙浓度就会超过前一次冲动产生的Ca2+浓度,因此频率大于5Hz的动作电位就会保持一定的Ca2浓度,促进Ach的释放,这将抵消Ach囊泡减少所产生的效应。②Ach的失活:一些进入突触间隙的Ach在与突触后膜受体反应之前先被Ach酶水解,其他的从受体释放后被水解,抗胆碱酯酶药物可使这种水解反应降低。
三、迟发反应
1.迟发反应是指在刺激神经时,发生于M波后的肌肉激发反应。可用于评估近端神经节段和中枢神经系统的传导情况。
2.H反射
(1)反射路径:H反射由Hoffman于年首先描述,系在对胫神经施以亚最大刺激时于腓肠肌上记录到的肌电反应。H反射是机械性叩击跟腱引发的单突触反射(T反射)的部分,因为激活的是相同的运动神经元池。T反射的路径包括核袋环状螺旋末梢、1A传入神经纤维和a运动神经元。H反射直接刺激1A神经纤维,绕过了肌梭。通过H反射和T反射的对比可间接评价y运动系统
(2)反射特征:H反射由波宽为0.5~1.0ms的亚最大刺激引发,它优先激活1A纤维。H波在引出后,其振幅将随刺激强度的上升而上升,在刺激强度接近M波阈强度时,波幅达最大,然后,随着刺激强度的增大和M波振幅的上升而下降,直至最后消失。H反射的消失可能是由于神经轴突中传播的电位的相互碰撞所致。高频刺激将抑制H反射,而0.5~1.0Hz的刺激可易化H反射。这种特征用于双刺激试验中以研究H反射恢复曲线。上运动神经元功能障碍时,H反射恢复曲线常表现为异常.
3.F波
(1)路径:F波是由运动神经纤维的逆行冲动引起的,此冲动逆行到达前角细胞,再顺向返回导致肌肉收缩。连续的F波反映了传导特性不同的各种神经元组合的重复放电。正常情况下,F波和M波的振幅比值在1%~5%之间变动.
(2)刺激定位和记录参数:记录电极和参考电极的放置与运动传导检查类似。扫描速度为5ms/cm或10ms/cm,放大器的增益在~uV/cm间变动,滤波频率为2~10Hz。最小潜伏期的测定中,应进行12~32次甚至更多次的刺激与记录。另外,最长潜伏期也很受
转载请注明地址:http://www.ihiqi.com/kfbl/9037.html
