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心力衰竭简称心衰，是由各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，指心脏舒缩功能障碍或负荷过重使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时伴有肺循环和（或）体循环淤血的表现，故又称之为充血性心力衰竭。
一、慢性心力衰竭
（一）病因及诱因
1．病因
（1）原发性心肌损害：①缺血性心肌损害：冠心病最常见。②心肌炎和心肌病：最常见的是病毒性心肌炎和扩张型心肌病。③心肌代谢障碍性疾病：糖尿病心肌病最常见。
（2）心脏负荷过重
1）压力负荷过重：又称后负荷，高血压、肺动脉高压；主动脉狭窄、肺动脉狭窄。（两压两狭窄）
2）容量负荷过重：又称前负荷，瓣膜关闭不全、房/室间隔缺损、甲亢、严重贫血等。
2.诱因
（1）感染：呼吸道感染是最常见、最重要的诱因。
（2）心律失常：房颤是诱发心衰的重要因素。
（3）其他：血容量增加、妊娠和分娩、生理或心理压力过大等。
（二）临床表现
1.左心衰竭：肺循环淤血和心排血量降低。
（1）症状：①肺循环淤血：呼吸困难、咳嗽、咳痰与咯血。②心排血量降低：疲劳、乏力、头晕、心悸、少尿与肾功能不全。
（2）体征：①肺部湿啰音。②心脏体征：心脏扩大、心率↑、心尖区可闻及舒张期奔马律，交替脉是左心衰特征性体征。
2.右心衰竭：主要表现为体循环淤血。
（1）症状：①胃肠道及肝淤血。②劳力性呼吸困难。
（2）体征：①水肿：典型体征。②颈静脉征。肝颈静脉反流征阳性更具特征性。③肝大和压痛。④心脏体征：右室增大、心前区抬举样搏动、剑突下搏动等。
3.全心衰竭：肺淤血可因右心功能不全而减轻，表现为呼吸困难减轻而发绀加重。
4.心功能分级
Ⅰ级：病人有心脏病，但体力活动不受限。
Ⅱ级：体力活动稍受限，一般的体力活动会引起。
Ⅲ级：体力活动明显受限，轻体力活动会引起。
Ⅳ级：体力活动能力完全丧失。
（三）辅助检查：X线检查、超声心动图。
（四）治疗要点
1.病因防治：基本病因治疗，控制和消除诱因。
2.药物治疗：主要治疗方法。
（1）利尿剂：最常用。①噻嗪类利尿剂：氢氯噻嗪。②袢利尿剂：速尿。③保钾利尿剂：螺内酯、氨苯蝶啶。
（2）改善心室重构：ACEI类、ARB类、螺内酯、β-受体阻滞剂。
（3）正性肌力药物
1）洋地黄类药物：加强心肌收缩力，抑制心脏传导系统，减慢心率。
适应证：①心衰。②心律失常：快速型心律失常，尤其是房颤。
禁忌症：洋地黄中毒或过量；二度或高度房室传导阻滞；梗阻性肥厚性心肌病；AMI时最初24小时内等。
制剂：西地兰（静脉注射）、地高辛（口服）等。
2）非洋地黄类正性肌力药物：多巴胺、多巴酚丁胺、氨力农、米力农等。
（五）护理措施
1.休息与体位根据心功能状态分级安排休息与活动。呼吸困难半坐卧位或端坐位。
表心功能状态分级及休息与活动原则
心功能分级
临床表现
休息与活动原则
Ⅰ级
患者患有心脏病，但日常活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。
不限制一般的体力活动，积极参加体育锻炼，但避免剧烈运动和重体力劳动。
Ⅱ级
心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。
适当限制体力活动(但不影响轻体力工作和家务劳动)，增加午睡时间。
Ⅲ级
心脏病患者的体力活动明显受限，小于平时一般活动量即引起上述症状。
严格限制一般体力活动，每天有充分的休息时间，但日常生活可以自理或在他人协助下自理。
Ⅳ级
心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰症状，且体力活动后加重。
绝对卧床休息，取舒适体位，生活由他人照顾。可在床上做肢体被动运动，轻微的屈伸运动和翻身，逐步过渡到坐床边或下床活动。
2.饮食护理原则：低盐（≤5克/日）、低热量、高蛋白、高维生素、少产气、清淡易消化饮食，少食多餐。
3.促进排便。
4.吸氧：一般氧流量2～4L/min；急性左心衰给高流量6～8L/min，经20%～30%乙醇湿化；肺心病1～2L/min。
5.控制输液量及速度：量出为入=前一日尿量+ml。严格控制输液速度，一般为20～30滴/分。
6.遵医嘱用药
（1）利尿剂：尽量白天用药。观察低钾表现（乏力、腹胀、肠鸣音减弱）。
（2）洋地黄药物
1）预防洋地黄中毒：①避免缺氧、低钾等易中毒情况。②避免和奎尼丁、胺碘酮、钙剂等同时应用。③监测药物浓度。④用药前检查心率、心律，心率小于60次/分不能用药。⑤西地兰稀释，缓慢静脉注射。
2）洋地黄中毒表现：①胃肠道：最常见。②心律失常：最严重、最重要的反应，如室性期前收缩等。③神经系统症状：如头痛、头晕、嗜睡、精神改变、视物模糊、黄视、绿视。
3）洋地黄中毒处理：①立即停药（洋地黄药、利尿剂）：是首要措施。。②补充钾盐及镁盐。③治疗心律失常：室性期前收缩可用利多卡因或苯妥英钠；缓慢型心律失常可用阿托品静脉推注。
（3）ACEI：主要副作用有低血压、干咳、高血钾等。
（4）β受体阻滞剂：不良反应有低血压、心动过缓等。
二、急性心力衰竭
（一）病因
（二）临床表现
1.症状急性肺水肿为急性左心衰的典型表现。①突发严重呼吸困难，端坐呼吸。②频繁咳嗽，咳大量粉红色泡沫样痰。
2.体征：①心率、脉搏增快，血压先升后降。②听诊两肺满布湿啰音和哮鸣音。③心尖部可闻及舒张期奔马律。
（三）抢救配合与护理
1.病因治疗。
2.体位：端坐位，双腿下垂。
3.扎：四肢轮流结扎三肢。
4.氧疗：高流量6-8L/min20-30%乙醇湿化吸氧，消除肺泡内泡沫表面的张力，改善肺泡通气。
5.吗啡：扩张外周血管，减少回心血量，减轻心脏负担，并镇静，减轻烦躁不安。
6.利尿剂：速尿。利尿剂能减少回心血量，减轻心脏前负荷，扩张静脉，缓解肺水肿。
7.血管扩张剂：硝普钠（可扩张动、静脉）首选。注意避光；防止硫氰酸中毒；用药不超过24小时；现配现用；监测血压。
8.洋地黄制剂：西地兰。
9.氨茶碱：解除支气管痉挛，并有一定的正性肌力、利尿和扩血管作用。
10.其它：激素等。
习题
1.慢性心力衰竭最常见的诱因是
A.呼吸道感染
B.情绪激动
C.心律失常
D.水电解质紊乱
E.大量饮酒
2.左心衰竭的最常见表现为
A.胸腔积液
B.下肢水肿
C.呼吸困难
D.头痛、失眠
E.咳嗽、咳痰
3.导致左心室前负荷增加主要因素是
A.高血压
B.二尖瓣关闭不全
C.二尖瓣狭窄
D.主动脉瓣狭窄
E.房间隔缺损
4.最能提示右心衰竭的体征是
A.肺动脉瓣区第二音亢进
B.交替脉
C.颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性
D.肝大
E.水肿
5.左心衰竭最严重的表现为：
A.劳力性呼吸困难
B.急性肺水肿
C.端坐呼吸
D.夜间阵发性呼吸困难
E.肝脏肿大
6.洋地黄类药物中毒最常见的表现为
A.胃肠道反应
B.呼吸系统反应
C.心血管系统反应
D.泌尿系统反应
E.神经系统反应
7.鼓励长期卧床的心力衰竭患者在床上做下肢运动，其目的主要是
A.防止肌肉萎缩
B.预防褥疮
C.防止下肢深静脉血栓形成
D.减少回心血量
E.及早恢复体力
8.急性肺水肿最有特征的体征为：
A.下肢水肿
B.肺动脉瓣区第二心音亢进
C.心率增快、心尖区舒张期奔马律
D.气促、发绀、烦躁不安
E.咳粉红色泡沫样痰、两肺满布哮鸣音及湿啰音
9.下列对心力衰竭的护理措施，除哪项外均可减轻心脏负荷
A.卧床休息
B.低盐饮食
C.洋地黄类药物
D.利尿剂
E.血管扩张剂
10.左心衰竭与肺淤血有关的最佳护理诊断是
A.气体交换受损
B.活动无耐力
C.组织灌注不足
D.营养失调
E.体液过多
11.关于左心衰竭主要临床表现的描述，不正确的是
A.咳嗽、咳痰，痰为浆液白色泡沫状
B.劳力性呼吸困难，休息即可缓解
C.双下肢水肿伴有肝脏肿大
D.夜间阵发性呼吸困难
E.端坐呼吸
12.左心力衰竭患者的心脏体征，正确的是
A.心尖区可闻及收缩期奔马律
B.心脏扩大，心率减慢
C.心尖区可闻及舒张期奔马律
D.主动脉瓣区第二心音亢进
E.肺动脉瓣区第一心音亢进
13.应用硝普钠纠正急性心力衰竭的机制是
A.减少钠水潴留
B.促进排出体内过多的液体，减轻容量负荷
C.扩张小静脉，降低心脏前负荷
D.扩张小动脉，降低心脏后负荷
E.同时扩张小动脉和静脉，降低心脏前后负荷
14.下列心脏疾病中哪项为洋地黄类药物治疗适应证
A.预激综合征合并心房颤动
B.Ⅱ度Ⅰ型或高度房室传导阻滞
C.病态窦房结综合征
D.单纯舒张性心力衰竭伴流出道梗阻
E.重度心力衰竭伴有心房颤动且心室率快
15．某慢性心力衰竭患者，经低钠饮食及利尿剂、洋地黄药物治疗，出现周身无力、食欲减退、淡漠等表现，应首先考虑为
A.继发感染
B.电解质紊乱
C.有效循环血量不足
D.洋地黄中毒
E.心力衰竭加重
16.患者，男性，35岁，突发急性呼吸困难、咳嗽，咳粉红色泡沫样痰，急诊抢救进行加压吸氧时，湿化瓶内乙醇的浓度为
A.10％～20％
B.20％～30％
C.30％～40％
D.50％～60％
E.60％～40％
17.女性50岁，因“扩张型心肌病、心房颤动、全心衰竭”入院。现患者极度呼吸困难、烦躁，大汗，咳粉红色泡沫样痰，下列处理措施哪项不正确
A.静注吗啡
B.静注呋塞米
C.静滴硝酸甘油
D.平卧位
E.静注毛花甙丙
18.患者，女性，56岁，冠心病5年。近一周来不能从事任何体力活动，休息状态下也出现心悸、气短，该患者心功能属于
A.心功能正常
B.心功能Ⅰ级
C.心功能Ⅱ级
D.心功能Ⅲ级
E.心功能Ⅳ级
19.患者，女性，60岁，慢性心力衰竭3年，服用呋塞米可导致
A.低钾、低镁血症
B.高钠血症
C.高钙血症
D.高镁血症
E.高钾血症
答案
1.A2.C3.B4.C5.B6.A7.C8.E9.C10.A11.C12.C13.E14.E15.D16.B17.D18.E19.A
