来源：临床心电学杂志/辽宁医学院附属一院心血管病研究所
双束支主干阻滞依双束支传导速度、阻滞程度、传导比例、是否同步可产生多种复杂的心电图表现；同一心电图表现可以是不同部位、或同一部位不同程度的阻滞；同一双束支阻滞可由于心率变化或逸搏干扰出现不同的心电图表现，上述情况常给诊断带来困惑。现结合临床心电图病例分析讨论如下。患者女、86岁，因高血压、冠心病、心律失常于年1月9日入院。年1月9日11:00心电图（图1）：窦性P波规律出现，PP间期ms；P波2:1下传心室，PR间期ms，QRS波时限＞ms，呈典型左束支阻滞型。心电图诊断：2:1房室阻滞；完全性左束支阻滞。分析：①左束支不应期＞ms（2倍PP间期）；②2:1房室阻滞部位可能在右束支，亦可能在房室结，其阻滞区不应期＞ms（PP间期），＜ms（2倍PP间期）年1月10日11:00心电图（图2）：窦性PP间期ms。房室呈5:1传导，下传的P波均出现在室性逸搏后，PR间期均为ms；下传的QRS波与其前的RP间期有关，RP=ms下传的QRS波正常（如长II导联中R2），RP≤ms呈完全性右束支阻滞型（R5、R8）。R1、R3、R4、R6、R7为室性逸搏，逸搏间期ms；其中R3、R6与窦性P波同时发生（重叠），在阻滞区的远端干扰了P波下传；R1、R4、R7早于窦性P波，通过右束支逆传（遇左束支不应期）心房与窦P形成房性融合波（箭头指示P波变形）。结合图1，心律失常诊断：二度II型左束支阻滞（表现5:1阻滞）；二度II型右束支阻滞（表现＞12:1阻滞）。似阻滞程度加重，且右束支阻滞程度重于左束支（与图1矛盾）。年1月14日8:00心电图（图3A）：PP间期~ms，P波1:1（PP间期ms）～2:1(PP间期ms)下传；PR间期均为ms；1:1下传的QRS波呈完全性左束支阻滞型，2:1下传的QRS波正常。结合图1、图2，心律失常诊断：快心率依赖性左、右束支二度阻滞。分析：①左束支不应期＞ms（2倍PP间期），＜ms（2倍PP间期）；②右束支不应期＞ms（PP间期），＜ms（PP间期），示左束支阻滞程度重于右束支。年1月16日11:00心电图（图3B）：PP间期ms；窦性P波1:1下传心室，PR间期ms；QRS波呈完全性左束支阻滞型。心电图诊断：完全性左束支阻滞（家属曾误认房室阻滞恢复）。年1月17日心电图（图3C，同图2）：在同日动态心电图中，除记录到图1、图2、图3A、图3B的情况外，还记录到当PP间期ms，P波2:1下传，PR间期ms，QRS波形态正常，示2:1房室阻滞。证实患者在病情无变化，双束支阻滞程度相同的情况下，可出现多种不同阻滞表现的心电图，其不同心电图表现与PP间期变化、逸搏干扰及右束支被逆行除极有关（详见表1）。年1月20日，患者接受起搏治疗（图3D）。本例为双束支二度阻滞，左束支不应期延长程度（～ms）重于右束支（～ms），二者下传速度相同（PR均为ms）。由于PP间期变化，改变了PP间期与右束支不应期的关系，而表现出1:1和2:1房室传导的变化；2倍PP间期与左束支不应期关系的变化，而使下传的QRS波呈左束支阻滞型或正常。由于逸搏干扰引起高度房室阻滞（5:1）的假象；由于逸搏逆行除极右束支（左束支不应期长、未被除极），而使逸搏后出现左束支意外下传（图2R5、R8呈右束支阻滞），证实右束支阻滞，并引起右束支阻滞重于左束支的假象。讨论一.束支和双束支阻滞的复杂性（一）完全性束支阻滞不等同于三度束支阻滞本例患者入院时，诊断为完全性左束支阻滞，而以后诊断为二度左束支阻滞，这并不矛盾。因束支阻滞程度有两种分类方法。1．完全性与不完全性束支阻滞心电图中一般按QRS波增宽的程度分为完全性束支阻滞（≥ms）和不完全性束支阻滞（＜ms）。前者阻滞侧束支比对侧束支下传时间延迟＞40ms，后者阻滞侧束支比对侧束支下传时间延迟25～40ms。2．一、二、三度束支阻滞束支和其他部位阻滞一样可分为一度阻滞（传导延迟）、二度阻滞（部分激动不能下传）和三度阻滞（全部激动均不能下传）。在三束支阻滞和双束支阻滞的心电图分析中，需要用束支分度阻滞诊断。通常说的“不完全性束支阻滞”是指传导延迟较轻（＜40ms）的一度束支阻滞；“完全性束支阻滞”除三度束支阻滞外，还包括部分二度和传导延迟较重（＞40ms）的一度束支阻滞。（二）双束支主干阻滞心电图的复杂性1．复杂性双束支阻滞是指左、右束支同时发生阻滞。由于二者传导速度、阻滞程度、传导比例及是否同步可组成多种不同的组合。可表现为：①单纯不同的QRS波形态改变；②不同程度的房室阻滞；③亦可为前两者不同形式组合的复杂心电图表现。2．多意性同一心电图改变可能不同部位、或同一部位不同程度的阻滞。如PR间期延长，虽多见于房室结水平的一度房室阻滞，但亦可能是左、右束支一致性一度阻滞；完全性束支阻滞可以是束支的一、二、三度阻滞。3．多变性同一阻滞程度可有不同的心电图表现。如本例在双束支阻滞程度无变化的情况下，由于PP间期的变化和逸搏干扰在1天之内即可出现多种不同形式的表现，更增加了双束支阻滞心电图诊断的难度。二.双束支阻滞的分类及心电图表现（一）双束支阻滞的分类双束支阻滞依二者阻滞是否相同可分为“一致性”和“非一致性”双束支阻滞1．一致性双束支阻滞一致性双束支阻滞是指双束支阻滞程度相同（均为一度或二度或三度阻滞），传导时间相等，二度阻滞时传导比例相同，且下传同步。心电图表现如同一、二、三度房室阻滞，此时心电图表现简单但鉴别困难。（1）一度一致性双束支阻滞：两侧束支传导延迟时间相同，心电图表现PR间期延长，QRS波形态正常。仅1次心电图难以与一度房室结水平阻滞鉴别。下列两点可供鉴别参考：①双束支阻滞时PR间期延长不如房室结水平阻滞明显，如PR间期明显延长（≥ms）支持房室结水平阻滞；②加快心率可能改变双束支传导的同步性，如心电图由PR间期延长、QRS波形态正常变为束支阻滞形（PR间期可不变或缩短），支持双束支水平一度阻滞。（2）二度一致性双束支阻滞：两侧束支传导比例相同、同步且传导时间相同。心电图表现为二度房室阻滞，PR间期固定（正常或延长），QRS波形态正常。此时心电图与房室结水平二度阻滞难以鉴别。改变双侧束支阻滞的一致性，记录到束支阻滞的QRS波形态改变（既往或随访或动态心电图）有助于二者鉴别。（3）三度一致性双束支阻滞：两侧束支均为三度阻滞，心电图表现为三度房室阻滞，双侧束支是三度房室阻滞常见的部位，但需与房室结水平阻滞鉴别。下列几点多支持双束支三度阻滞：①宽QRS波形态不符合典型束支阻滞形，示逸搏起源于心室；②室率缓慢（常＜35bpm），双束支阻滞逸搏起搏点更低；③逸搏起搏点不稳定，QRS波形态和节律常有变化；④完全性房室阻滞发生前，有双束支阻滞的心电图表现。2．非一致性双束支阻滞非一致性双束支阻滞是指双束支阻滞程度、传导时间、二度阻滞时传导比例、传导是否同步等因素中的一个或多个不一致的组合。心电图表现复杂，可以是QRS波形态的不同改变（单侧或双侧束支阻滞不同规律的出现），亦可以是QRS形态改变和不同程度房室阻滞（一、二度）的组合。可进一步分为下列5种类型。（1）一度非一致性双束支阻滞：激动沿阻滞轻侧束支下传（PR间期延长），QRS波呈重侧束支阻滞图形。此时需与表2C中多种情况鉴别。当PR间期延迟程度轻侧加重到与对侧相同（PR进一步延长，QRS波形态转为正常）、或超过对侧（PR间期进一步延长，QRS波变为对侧束支阻滞形）时有助鉴别。（2）一侧一度、对侧二度束支阻滞：此时心电图取决于两侧束支传导速度。一度阻滞侧传导比二度阻滞侧快，激动始终沿一度阻滞侧下传（PR间期延长），QRS波呈二度侧束支阻滞图形。与一度非一致性双束支、一度房室结阻滞并束支阻滞心电图表现相同，仅凭1次心电图鉴别三者困难。一度阻滞侧传导比二度阻滞侧慢（以2:1为例）激动由双侧束支交替下传。心电图表现PR间期交替变化伴左、右束支交替阻滞。（3）一侧一度、对侧三度束支阻滞：激动通过一度阻滞束支下传（PR间期延长），QRS波呈三度阻滞侧束支阻滞图形。需与表2C中多种情况鉴别。（4）二度非一致性双束支阻滞：依二者传导比例、是否同步及传导速度可进一步分为：①传导比例相同（2:1），不同步、同速：激动交替从阻滞对侧束支下传，表现为1:1房室传导，PR间期固定，QRS波交替呈左、右束支阻滞型。②传导比例相同（2:1），不同步、不同速：表现为PR间期交替，伴交替左、右束支阻滞。需与一度阻滞侧传导比二度阻滞侧慢的双束支阻滞鉴别。③传导比例相同（2:1），同步、不同速：心电图表现为2:1房室阻滞，PR间期示快侧下传时间，QRS波呈慢侧阻滞图形，需与表2F中的多种情况鉴别。④传导比例不同：视双侧束支传导比例和传导时间而异。时而自右束支下传（呈左束支阻滞），时而从左束支下传（呈右束支阻滞），时而均不能下传（P未下传），亦可能同时下传（QRS波形态可正常，或呈慢侧束支不完全阻滞）；下传的PR间期决定于二者传导速度。速度相同，PR间期固定；速度不同，PR间期出现“长－短”变化。此时心电图表现甚为复杂。（5）一侧二度、一侧三度束支阻滞：表现为二度房室阻滞（传导比例和PR间期示二度阻滞侧束支阻滞），下传的QRS波示三度阻滞侧束支阻滞形，需与同步不同速二度双束支阻滞鉴别。（二）双束支阻滞常见心电图表现为便于诊断，上述各种双束支阻滞可按常见心电图表现归纳为表2。三.双束支阻滞分析方法和注意问题（一）双束支阻滞分析方法非一致性双束支阻滞心电图复杂，但在掌握上述基本类型和常见心电图表现基础上，如能应用恰当的分析方法即可化难为易。在心电图分析中应首先分析每次激动的房室和各束支的传导情况；进步明确各束支的传导规律；结合临床和动态变化可初步分析双束支阻滞程度和房室阻滞部位。1．每次激动分析①P波下传：PR间期代表传导快侧束支下传心室的时间（如延长，阻滞可发生在该束支，亦可在房室结）；QRS波呈传导慢侧束支阻滞形（＞40ms呈完全性阻滞，25～40ms呈不完全性，＜25ms无束支阻滞）；②P波未下传示遇双束支或房室结有效不应期。2．各束支阻滞规律分析①在每次激动下面，逐次标出各束支的传导情况（→示束支下传，其上数字示传导时间；┫示束支未下传，如其上有括号，括号内的数字为可能的传导时间）；②从中找出各束支传导规律和相互关系，初步分析各束支阻滞情况（图4、图5、图6）。3．房室阻滞部位初步分析房室阻滞+束支阻滞虽多见于双束支非一致性阻滞，但亦可见于房室结和束支双层阻滞，二者鉴别依靠希氏束电图。但下列心电图表现有助房室阻滞部位分析：①PR延长≥ms支持房室结一度阻滞；②二度Ⅰ型房室阻滞多见于房室结阻滞，但如文氏周期中随PR间期延长出现QRS波正常化，或束支阻滞波形变化，支持双束支水平阻滞；二度Ⅱ型房室阻滞多见于双束支水平阻滞（部分在希氏束）；③束支阻滞图形动态变化：出现对侧束支阻滞；同时出现两侧束支阻滞（特别是伴PR间期变化）；PR间期进步延长，QRS波形态正常化等均支持双束支阻滞。（二）分析中应注意的问题1．一致性双束支阻滞心电图无束支阻滞表现此时仅表现为房室阻滞（一、二、三度），但却和房室结水平阻滞有截然不同的临床意义。动态对照分析常有助鉴别。2．注意动态观察对照分析双束支阻滞不仅随病情进展可出现心电图变化；在病情无变化时亦可因自主神经张力、心率变化和逸搏干扰，使双束支阻滞心电图表现具有多变性。结合临床动态观察对照分析不仅有助观察病情变化，同时有助于分析房室阻滞的部位、双束支阻滞的程度（推测不应期延长的程度，如本例分析）。3．短期内心电图变化的影响因素（1）束支不应期变化：①病情急性变化（如急性心肌缺血），结合临床诊断多无困难；②病情无变化，自主神经张力的变化可引起两侧束支不应期的波动（可呈非同步改变），在动态心电图中较常见。（2）PP间期的影响：房室和束支阻滞心电图表现不仅取决于不应期延长的程度，同时受PP间期影响。①房室1:1传导（PR间期正常）：QRS波正常示双束支不应期＜PP间期；QRS波呈束支阻滞，示阻滞侧束支不应期＞PP间期；QRS波呈交替束支阻滞形，示双束支不应期均＞PP间期，＜2倍PP间期；②房室2:1传导：下传的QRS波正常，示双束支（或房室结）有效不应期＞PP间期，＜2倍PP间期。下传QRS波呈束支阻滞形，示阻滞侧束支不应期＞2倍PP间期；对侧束支（或房室结）不应期＞PP间期，＜2倍PP间期。下传QRS波呈交替束支阻滞形，示双束支不应期＞3倍PP间期，＜4倍PP间期。在束支不应期病理延长程度不变的情况下，由于PP间期的变化，即可改变束支阻滞和房室阻滞的心电图表现。如本例图1、图2、图3变化，这种变化不仅有助于双束支阻滞的诊断，并可借助上述关系分析束支阻滞程度（估计不应期）（3）逸搏干扰：在2:1或2:1以上的房室阻滞中常出现逸搏。逸搏是避免心跳过慢的保护机制，逸搏在双束支阻滞心电图分析中有特殊意义。一方面缓慢的室性逸搏有助双束支阻滞的诊断，逸搏逆行隐匿除极阻滞轻侧束支可揭示该侧束支阻滞（本例图2）；另一方面逸搏干扰可以引起阻滞程度加重的假象。对其双重影响在心电图分析中应予重视。查询往期文章方法：
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