男，55岁。持续胸痛5小时。既往糖尿病10年，吸烟30年。查体：心率35次/分，律齐。心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背向上抬高，转运中突然意识障碍，导致该患者意识障碍最可能的心律失常是
A．心房颤动
B．左束支传导阻滞
C．窦性停搏
D．三度房室传导阻滞
E．右束支传导阻滞
D
临床医学综合-专业综合-心血管系统-冠状动脉粥样硬化性心脏病临床医学综合-专业综合-心血管系统-心律失常
首先我们对病例进行总结
1.患者男性，55岁；
2.因“持续胸痛5小时”入院；
3.既往：糖尿病10年、吸烟30年
4.查体：HR35bpm（心动过缓；
5.辅检：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背向上抬高。
从以上病史中我们可以非常容易诊断出患者未冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性下壁心肌梗死（ECG为典型急性下壁心肌梗死表现）。主要和心绞痛以及主动脉夹层、肺栓塞、气胸、胰腺炎等疾病进行鉴别，但是本例心电图表现十分典型，诊断十分明确。患者并发心动过缓并突然出现意识障碍，此时高度怀疑出现阿斯综合征。
急性下壁心梗主要累及右冠状动脉，右冠状动脉除了营养下壁心肌外，还发出血管滋养窦房结和房室结，其中窦房结动脉起自右冠状动脉起始部，而房室结动脉起自右冠状动脉远端，因此发生下壁心梗阻塞位置更容易在房室结动脉起始部近端而非窦房结动脉近端，一旦窦房结动脉近端阻塞，整个右冠状动脉灌注区域全部会发生梗死，此与本例表现明显不符。
由于房室结动脉在下壁心梗中容易发生灌注不足，因此下壁心梗时，房室结容易出现缺血，加之下壁心梗起病初期迷走神经张力高，引起很容易发生房室传导阻滞，特别是完全性房室传导阻滞。完全性房室传导阻滞患者一方面会出现缓慢心率，另一方面可能会出现兴奋不下传而导致心室停搏诱发心源性晕厥。此种情况与本例相符。
本题其它选项，A.房颤主要发生在风湿性心脏病、心脏瓣膜病患者；B.左束支传导阻滞患者不应是以右冠脉阻塞为发病因素；C.窦性停搏，虽然迷走神经张力高是窦性停搏的一个原因，但是由于窦房结的血供未受影响，附近心肌也无梗死，因此本例发生窦性停搏可能性小；E.右束支传导阻滞，右束支传导阻滞一般不表现为心动过缓和心室停搏。
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