1病史采集
简要病史：男性，66岁，突发胸骨后疼痛3小时。高血压病史15年。
要求：请围绕以上简要病史，将应询问的现病史及相关病史写在答题纸上。
考试时间：11分钟
评分标准：总分15分
参考答案
（一）现病史（10分）
1.根据主诉和相关鉴别询问
（1）发病诱因：劳力、激动等。（1分）
（2）胸痛的程度、范围、性质，有无放射，疼痛是否呈持续性，有无缓解。以前有无类似发作。（2分）
（3）胸痛与呼吸、咳嗽、体位的关系，有无出汗、发热、心悸、晕厥等。（2分）
（4）伴随症状：有无呼吸困难、咯血，有无发绀。（2分）
2.诊疗经过
（1）医院就诊，做过哪些检查，特别是心电图、心肌坏死标志物检查。（1分
（2）是否曾使用硝酸甘油等治疗，疗效如何。（1分）
3.一般情况
发病以来饮食、睡眠、大小便和近期体重变化情况。（1分）
（二）其他相关病史（3分）
1.有无药物过敏史。（0.5分）
2.与该病有关的其他病史：高血压病的具体情况（最高血压、有无药物治疗及疗效），有无冠心病、糖尿病、高血脂、结核病史，有无烟酒嗜好。（2.5分）
（三）问诊技巧（2分）
1.条理性强，能抓住重点。（1分）
2.能够围绕病情询问。（1分）
注：问诊技巧为评分标准，无需写在答题纸上。
2病例分析男性，68岁。发作性胸痛3年，加重4小时。
患者3年前劳累时出现胸骨后闷痛，无放射，休息3～5分钟后可自行缓解，无大汗、头晕。之后间断于劳累时发作，性质同前，医院，诊断为冠心病。间断服用中药治疗。4小时前无诱因再次出现胸骨后压痛，呈持续性，伴大汗、气短，舌下含服硝酸甘油0.5mg后20分钟未能缓解，急诊就诊。既往有高血压病史6年，最高血压/90mmHg，口服氯沙坦，自述血压尚可控制。无血脂异常、糖尿病、脑卒中病史。吸烟50年，20～30支/日。
查体：T36.7℃，P48次/分，R20次/分，BP/70mmHg。神志清楚，浅表淋巴结未触及肿大，口唇无发绀，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音。心尖搏动点位于左锁骨中线内侧0.5cm，心率48次/分，律齐，心音强弱不等，可闻及大炮音，未闻及心脏杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。未闻及大血管杂音。
心电图，窦性心律，P波与QRS波群无关，P波频率＞QRS波群频率。II、III、aVF导联ST段弓背向上抬高，伴病理性Q波形成。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（若两个及以上诊断，应分别列出各自的诊断依据，未列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
考试时间：15分钟
评分标准：总分22分
参考答案
一、初步诊断（4分）
1.冠心病，急性下壁心肌梗死（2分）
2.III度房室传导阻滞（1分）
3.心功能I级（Killip分级）（1分）
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）（6分）
1.冠心病，急性下壁心肌梗死
（1）劳力性心绞痛3年。（1分）
（2）4小时前持续性胸骨后压痛，服用硝酸甘油20分钟不缓解。（1分）
（3）II、III、aVF导联ST段弓背向上抬高，伴病理性Q波形成。（1分）
2.III度房室传导阻滞
（1）心率48次/分，心音强弱不等，可闻及大炮音。（1分）
（2）心电图示P波与QRS波群无关，P波频率大于QRS波群频率。（1分）
3.心功能I级（Killip分级）：双肺未闻及干湿性啰音。（1分）
三、鉴别诊断（3分）
1.不稳定性心绞痛（1分）
2.急性肺栓塞（1分）
3.主动脉夹层（1分）
四、进一步检查（4分）
1.心肌酶谱，心肌损伤标志物（1分）
2.动态监测心电图。（1分）
3.冠状动脉造影（1分）
4.超声心动图检查。（1分）
五、治疗原则（5分）
1.一般治疗：绝对卧床，吸氧，心电监护。（1分）
2.镇痛及抗凝治疗。（1分）
3.纠正心律失常。（1分）
4.再灌注治疗。（1分）
5.冠心病的二级预防。（1分）
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