ICD/CRT/Brady病例分享类别：最完美的病例病例总结
·病例特点及其解决方案：
1.描述：该患者，双腔起搏器植入4年余，起搏依赖，VP％=99％，左室明显增大LV85cm，射血分数明显降低LVEF=19％，合并半年+房颤。符合双腔升级CRT的指征，遂行双腔升级术。术前发现患者左侧锁骨下静脉闭合，右侧锁骨下通畅，遂决定右侧植入左室电极，通过打皮下隧道方式，到左侧囊袋。术中碰到，冠状窦转位，用右侧植入鞘MultipurposeRight（45cm）结合冠状窦电极电位标测方法，成功寻找到CS，植入左室电极。术后三月，患者状况好转，仍有房颤。在评估房颤电复律风险后，与患者充分沟通，行电复律后，成功恢复窦率。
2.分析：该病例是双腔升级CRT，通过右侧植入左室电极，穿皮下隧道到左侧囊袋。术前评估双腔升级CRT指征。术后，随访，充分评估风险后，电复律解决房颤问题。
·医生体会：
1.如果患者存在右室起搏依赖和心衰，即使是房颤心律，也能从右室起搏升级为双室起搏中获益（改善心衰）。
2.相对于单右室起搏而言，双室起搏是否确能有效减少房颤复发，尚待观察。
3.在左侧锁骨下静脉闭塞以及冠状窦口解剖变异情况下，采用MPR右侧鞘，结合心内电标测，有助于寻找CS。截止发稿前，该患者还是维持窦性节律。
植入器械：SyncraCRT-P病史资料（男，68岁，70Kg）就诊日期：年11月。
主诉：因“反复心悸十年，腹痛伴心累，气紧4天”入院。
现病史：患者因“心瓣膜置换及起搏器植入后伴反复心悸、气短12年，加重伴腹胀、纳差1月”，于年11月，第三次入我院住院治疗。
既往史：入院前12年，患者因“主动脉瓣病变伴Ⅲ度房室传导阻滞”行主动脉瓣换瓣及双腔永久起搏器植入术；5年前因起搏器电量耗竭再次更换起搏器；病程中反复心悸、气短，间断下肢浮肿，先后2次于我科住院治疗；入院前半年，患者上述症状加重，门诊调整治疗效差；入院前1月出现明显腹胀、纳差。
体格检查：T36.2°C，P70次／分，R20次／分，BP99/67mmHg。
右室电极位置：
近5年心电图：年心电图。
年心电图。
年心电图。
超声心动图：年。
年。
年。
实验室检查：
患者目前状况：持续右室依赖起搏12年，心室电极位于右室流入道、QRS宽大（-ms），心脏逐年增大、EF值逐年下降、出现持续房颤，心衰症状重、生活质量差、药物疗效差。
初步诊断入院诊断：1.主动脉瓣狭窄伴Ⅲ度房室传导阻滞，主动脉瓣置换术后，双腔起搏器植入术后，持续性房颤、全心长大、心功Ⅲ-Ⅳ级；2.慢性肾功能不全，轻度贫血、高尿酸血症；3.亚临床甲减。
诊疗策略：双腔升级CRT。
证据水平：房颤患者获益证据。
起搏器升级获益证据。
升级指证充分：1.起搏比例VP=99.7％；2.LVEF=19，LV=85；3.QRS=-ms。
术前静脉造影：
升级难度增加：1.运用美敦力公司右侧鞘MultipurposeRight（45cm）从右侧植入左室电极；2.通过打皮下隧道方式，到左侧囊袋；3.与原有右房右室电极一起固定接到即将升级的三腔起搏器上，埋藏于原来左侧的囊袋中。
手术过程手术时间：入院第11天。
手术过程（一）：升级成CRT（C2TR01），保留原电极，植入左室电极。寻找冠状窦。
建立隧道。
手术结束造影。
手术过程（二）：导线电学参数。
术后心电图：
手术小结入院心电图：术前QRS，机器测ms，人工测ms。
出院前心电图：术后QRS，机器测ms，人工测ms。
术后管理与随访术后用药：出院带药与院前保持一致。
术后3月伤口情况：
术后3月患者感受：患者：“心悸、气短症状好多了”。患者妻子：“心情好了，他以前喜欢唱歌，近几年不唱了，这段时间心情好了，经常下午在家里卡拉OK”。
心房电复律：原起搏器程控数据：图表间接说明患者房颤发生在15年4月。
维持窦率可能性：1.房颤持续时间小于1年：升级前6月+升级后2+月。2.起搏器升级后的良好表现，推断之前的房颤除了与患者的瓣膜病变有关外，与其长期依赖右室起搏有较大关系；目前双室起搏效果满意，是否会对其维持窦律起到重要作用？
复律风险评估。
房颤电复律：获益：维持窦率对心功能改善会有帮助。风险：绝对风险比较小。不复律的原因：对维持窦率的时间无把握。患者的意愿：就算能维持一段时间也好，希望我们给他一次复律的机会。我们的态度：希望双室起搏模式下会延缓患者进入长程持续性房颤的时间。
复律
复律前后左室阈值参数对比。
复律前后右室阈值对比。
复律前后起搏参数对比。
BNP指数改变：
CRT疗法简介CardiacResynchronizationTherapy（CRT）是一种非药物治疗心力衰竭的方法，在右心房、右心室和左心室分别植入电极导线，通过起搏的方法使心房和左、右心室按顺序激动，以恢复心脏收缩的同步性，称为心脏再同步治疗（CRT）。
医师介绍唐艺加，医学硕士，医院心血管内科主治医师。3年重庆医科大学心血管内科硕士研究生（研究方向：心血管介入诊疗）毕业，于年～年通过为期1年的卫生部（现卫计委）心血管疾病介入诊疗培训（心律失常及器械植入）及相关考核、考试。对心血管疾病诊治有丰富的临床经验；擅长各种心律失常及心衰的药物及介入诊疗。作为主研者或研究者从事了多项国家级、省级科研项目。现为四川省医学会心电生理和起搏专业委员会秘书、青年委员。
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