急性心肌梗死（AMI）是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死，心电图可有进行性变化易判断。然而，当AMI合并传导阻滞时心电图有哪些特征？应如何鉴别？医院全军心血管病研究所钟杭美教授，结合病例对此进行了详解。
一、心肌梗死合并传导阻滞的心电图诊断
1.心肌梗死合并传导阻滞的发生率
有研究表明：AMI中，心脏传导阻滞的发生率为30.5%，在合并房室阻滞病例中下壁明显高于前壁，在合并束支阻滞病例中前壁显著高于下壁。
2.AMI合并房室阻滞
急性下壁心肌梗死合并房室阻滞：具有下壁心肌梗死心电图的特征，同时合并：①一度房室阻滞：P-R间期延长≥0.22s；②二度房室阻滞：二度Ⅰ型、Ⅱ型及2:1房室传导阻滞；③高度房室阻滞：是急性下壁心肌梗死常见并发症，发生率25%～28%左右；④三度房室阻滞：相对较少。
病例1：男性，76岁，发作性胸闷4天。临床主要诊断：冠心病，急性ST段抬高型下壁心肌梗死。冠状动脉造影：前降支近段狭窄40%，中段狭窄60%；回旋支近段多处狭窄，最大狭窄处约70%；右冠近、中段狭窄70%，中段以远完全闭塞。
心电图主要诊断：①窦性心动过速（心房率次/分）；②一度及二度房室传导阻滞（多呈2:1）；③ST-T段改变；④急性下壁心肌梗死（结合临床相关检查）；⑤不完全性右束支传导阻滞（图1）。
图1
3.AMI合并室内阻滞
（1）合并完全性右束支阻滞（CRBBB）
心电图主要特点：①CRBBB时心室除极的起始向量与心室正常除极的起始向量无本质差别，发生AMI时Q波不被掩盖；②发生AMI时，CRBBB的ST-T段形态改变由继发性转为原发性，ST段、T波变化的特点与不合并CRBBB的AMI一样；③AMI合并CRBBB时，QRS波终末部分形态不变。
病例2：男性，68岁，冠心病，PTCA术后2周余。
心电图诊断：急性前间壁心肌梗死合并完全性右束支阻滞（图2）。
图2
（2）合并完全性左束支阻滞（CLBBB）
心电图诊断，传统观念：①V5、V6、Ⅰ、aVL导联出现Q波；②Cabrera征：V2~V4导联S波有切迹；③Chapman征：V5、V6、aVL导联R波升支有切迹；④Ⅲ、aVF导联出现Q波，aVF导联Q波时限超过50ms。
年国外学者Sgarbossa等提出了3个独立的心电图诊断标准，内容为：①ST段同向性（与QRS主波方向一致）上抬≥1mm（5分）；②V1、V2、V3导联ST段下移≥1mm（3分）；③ST段异向性（与QRS主波方向相反）上抬≥5mm（2分）。评分3分以上特异性很高，如仅有第3条则需进一步检查明确。
病例3：男性，64岁。冠状动脉造影：左前降支、回旋支完全闭塞，回旋支中、远段中、重度狭窄。
床边心电图诊断：窦性心律，急性广泛前壁心肌梗死，CLBBB（图3）。PCI术后1月余，心电图诊断：窦性心律，CLBBB，亚急性前壁心肌梗死，ST-T段改变（图4）。
图3
图4
二、鉴别诊断
1.心肌梗死合并CRBBB
心肌梗死合并传导阻滞特别是房室传导阻滞诊断与鉴别并不困难，但合并CRBBB时需要与肺栓塞进行鉴别。据文献报道，肺栓塞以肺型P波、CRBBB、电轴右偏和顺钟向转位等右心表现为主；心肌梗死以T波倒置、S段压低及抬高等心肌缺血损伤表现为主；有研究表明，肺栓塞组患者中出现CRBBB、电轴右偏、肺型P波、SⅠQⅢTⅢ的比例高于心肌梗死组，而出现ST段压低及抬高的比例明显低于心肌梗死患者。
2.心肌梗死合并CLBBB
CLBBB的患者心肌常常会出现不同程度的病变，因此，对心肌梗死合并CLBBB患者的心电图变化要进行动态观察，并及时进行心肌标志物测定，以利于诊断的准确。特别提示：单纯CLBBB心电图中的异常Q波和ST-T段的特征性变化，对于心肌梗死合并CLBBB的诊断有重要参考价值。
三、临床预后
许多研究表明，AMI合并心脏传导阻滞的患者，在住院期间心力衰竭、心源性休克、恶性室性心律失常发生率，及住院期间死亡率均明显高于无传导阻滞的患者。同时，Kurisu等发现，在前降支和多支病变的患者中，CRBBB者死亡率高于无CRBBB者。在AMI患者中，间歇性或新诊断的CRBBB可以预测冠状动脉病变的严重性，也可以显示近期临床结果或介入治疗的成功率和结局。
此外，有研究对RBBB的冠心病患者的临床特点分析发现：①临床特点：年龄较大，男性多见，既往多有心肌梗死史，糖尿病、高血压、高血脂发生率高；②危险因素越多，冠状动脉造影诊断的冠心病发生率越高；③冠状动脉造影显示：合并RBBB的冠心病患者3支病变最多见，且绝大多数病变累及前降支。也有研究表明：急性前壁心肌梗死合并新发完全性房室传导阻滞的患者，冠状动脉病变严重，心肌坏死面积大，心功能差。
四、小结
1.诊断要点：下壁心肌梗死合并房室阻滞、下壁心肌梗死合并CRBBB、前间壁心肌梗死合并CRBBB，各具特征，易于诊断；前间壁、前壁心肌梗死合并CLBBB，应综合多项指标诊断。
2.临床预后：AMI合并心脏传导阻滞的患者，年龄大、危险因素多，心力衰竭、心源性休克、恶性室性心律失常的发生率高。
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