慢性心力衰竭是一种复杂的临床综合征。各种功能性或器质性心脏疾病均可能通过损害心脏收缩或舒张功能导致心力衰竭。心力衰竭以心输出量下降及静脉系统淤血为主要表现。心力衰竭严重危害人类健康，即使经过积极治疗仍有较高的死亡率及再住院率。部分慢性心衰病人存在心脏收缩不同步，包括房室不同步，左右室之间不同步，及左室内收缩不同步。心脏收缩不同步或称不协调会加重或促进心力衰竭的发生发展。双心室起搏器可以纠正心脏收缩不同步，故又被称为心脏再同步治疗（cardiacresynchronizationtherapy，简称CRT）。从年全世界第一例CRT，经过不断的临床实践积累、设备改进、技术提高以及设计，逐渐成为慢性心衰最重要的常规治疗措施之一。CRT循证医学证据充分。大量设计严谨的临床试验证实CRT可以改善合并心脏收缩不同步的慢性心力衰竭病人的预后，包括缓解心衰症状，增加病人6分钟步行距离，减少心衰恶化住院次数，降低心衰恶化死亡率、心律失常性猝死率以及总死亡率。超声心动图也证实CRT可以延缓或逆转心脏重构，跟对照组相比较，左室容积缩小，左室射血分数增加。全世界各个权威心衰指南均把CRT作为心衰最重要治疗措施之一给予积极推荐。年我国第一例CRT植入手医院进行，术后患者心衰症状显著改善。10余年来CRT在我国应用越来越广泛，医院可以成功开展该项治疗，但至今大多数适合该项治疗的病人没有得到该项治疗，医院一年CRT总植入量也一般只有几例到几十例。与发达国家相比差距巨大，与病人应得的最佳医疗服务相比差距巨大。而且部分植入病例并不符合植入适应证，并不能给病人带来益处。因此复习相关临床试验证据，正确掌握CRT的适应证显得很有必要。
1经典的CRT适应证双心室起搏器手术难度较高，有一定风险，费用也较高，而且开始对其疗效尚不明确（曾经有报道双腔起搏器显著缓解心衰，后来被证实无效且可能有害），所以早期推荐CRT仅用于药物治疗无效的严重心力衰竭。通过多个设计严谨的大样本随机双盲临床试验证明CRT可以显著改善慢性心力衰竭的症状及预后。包括症状缓解心功能级别改善，6分钟步行距离增加，生活质量指标改善，心衰恶化住院次数减少，心衰恶化死亡率降低。超声心动图各项心功能指标改善。其中多数为随机双盲临床试验，所有病人均行CRT手术，随机分组，对照组关闭CRT功能，部分试验为自身交叉设计，半年后治疗组对照组交换（原治疗组的变为对照组关闭CRT功能）。因此这些试验的结果很有说服力。年公布结果的COMPANION试验和年公布的CARE-HF试验，为国际多中心、随机双盲、大样本、临床硬终点试验，确立了CRT在慢性心力衰竭中的治疗地位，从此各国指南均关于CRT作为有指征的病人的I类适应证推荐。这些CRT的临床试验的纳入标准相似，均符合以下几条：慢性心力衰竭，左室收缩功能显著降低（LVEF≤35％），标准药物治疗3个月以后仍症状明显（心功能III级或IV级），窦性心律，QRS波群增宽（≥ms）。所以各国指南均推荐符合这几条标准的心衰病人常规CRT，除非禁忌。CRT的经典适应证即为同时符合以下几个条件的病人：标准药物治疗后心功能Ⅲ级或Ⅳ级，LVEF≤35％，QRS≥ms，窦性心律。符合这几个条件的病人应该积极考虑CRT，可能多数病人心律失常性猝死风险也很高，应积极考虑CRT-D（双心室起搏除颤器）。但这个经典适应证存在一些问题。第一：标准药物治疗后仍心功能III级或IV级才建议行CRT，给医生和病人一个错觉，认为CRT是慢性心力衰竭最后的救命稻草，要等到药物控制无效的时候才考虑，但慢性心力衰竭一般是进展性的疾病，及早干预治疗效果好，晚期特别是终末期心衰CRT效果差，手术风险增加，医疗风险增加。其实纳入临床研究中的病人绝大多数都是心功能Ⅲ级。真正终末期顽固性心力衰竭并没有很好的循证医学证据。不应该把CRT当成终末期顽固性心力衰竭的救命稻草。顽固性终末期心衰，如果合并严重心室收缩不同步，没有心脏移植术及左室辅助装置治疗等条件时，或者合并房室传导阻滞需要起搏治疗时，可以选择CRT，但是需要术前充分沟通，并尽可能在积极药物治疗待症状控制稳定后进行CRT安置术。第二：不论QRS波形态如何，不论是否存在左心室电活动延迟或机械收缩延迟，只要QRS波群宽度≥ms均建议CRT。可能其中部分病人并没有左室收缩延迟，并没有需要纠正的心室收缩不同步，心脏再同步治疗就可能无效甚至可能有害；第三：国内超声心动图测定左室射血分数重复性较低，并且普遍偏高。经常可以见到扩心病或冠心病心衰反复频繁住院，左室显著扩大，但超声测定的LVEF仍＞35％。严格按照LVEF≤35％这个标准，可能导致不少的病人错过了最佳治疗时机。但LVEF＞35％的病人行CRT治疗又缺乏临床试验证据及权威指南支持。2轻度心衰病人CRT对重度心力衰竭（标准药物治疗后心功能Ⅲ/Ⅳ级）合并心室收缩不同步（QRS宽度≥ms）的疗效被反复证实后，人们自然会问心衰症状轻微或者没有症状的病人CRT是否也能获益，是否获益超过风险。有三个重要的大型临床试验回答了这个问题。REVERSE研究为国际多中心随机双盲平行对照研究。纳入标准为：QRS≥ms，LVEF≤40％，LVEDD≥55mm，优化药物治疗后心功Ⅰ/Ⅱ级，均成功安置CRT或CRT-D（排除常规起搏指征病人，但不排除有ICD指征的病人），按2:1比例随机分组，对照组关闭CRT功能。两组均给予优化的心衰药物治疗。共例纳入随机分组完成随访。LVEF平均27％，QRS宽度平均ms。82％为心功Ⅱ级，其余为既往有过心衰症状，目前无症状（心功Ⅰ级）。82％的病人安置了ICD。90％以上的病人使用了ACEI/ARB及β受体阻滞剂。随访一年，CRT组左室显著缩小，左室射血分数增加，因为心衰加重需要住院的比例与对照组相比下降53％。继续随访5年，CRT持续改善心功能指标，降低死亡率，降低心衰加重住院率。MADIT-CRT为更大规模的针对轻度心衰的国际多中心随机试验。纳入标准相似，但要求LVEF≤30％，QRS≥ms。共例慢性心衰病人纳入研究。按3:2比例随机分组，治疗组例接受CRT-D，对照组例接受ICD治疗。平均随访2.4年，各种原因死亡及非致死性心衰事件联合终点下降36％（P＜0.）。超声心功能指标显著改善。亚组分析发现缺血性与非缺血性均有效，但非缺血性心衰病人相对风险降低程度更明显，LVEF25％与LVEF25％效果相似，男女病人均有效，但女性病人CRT效果更明显。MADIT-CRT还发现超声指标的心功能改善程度可以很好的预测临床事件的减少程度。MADIT-CRT长期随访结果最近在ACC大会上公布，同步在新英格兰医学杂志在线发表。在双盲研究结束后共例进入后续随访观察，平均随访5.6年，发现左束支阻滞（LBBB）亚组病人总死亡率下降41％，非致死性心衰事件下降62％。非左束支阻滞组无效。提示轻度心衰伴LBBB病人应及早行CRT治疗，可以显著改善长期预后。RAFT研究纳入例轻度心衰病人，随机分组，分别植入ICD或CRT-D。心功Ⅱ级占80％，心功Ⅲ级占20％，LVEF≤30％，QRS≥ms或者起搏QRS≥ms。平均随访40个月。总死亡率下降25％（P值0.），心衰加重住院率下降32％（P0.）。其中轻度心衰病人（心功II级）总死亡率及心衰加重住院率均显著下降（分别为29％和30％），与重度心衰病人相似（分别为21％和37％）。提示对于收缩功能下降合并左室收缩不同步（QRS波群增宽）的病人，应该在优化药物及ICD治疗的基础上，常规给予CRT，以降低总死亡率及减少心衰事件。REVERSE研究、MADIT-CRT研究以及RAFT研究令人信服地证实了轻度心衰病人，只要收缩功能显著下降，同时伴有左心室收缩不同步，即应及时给予CRT。多数病人为心功能Ⅱ级，因此心功能Ⅱ级的病人证据充分，各国新指南均积极推荐。对于心功能I级的病人，因为纳入RCT研究的病人数量很少，部分指南没有应该积极推荐。笔者认为NYHA心功能级别为病人的主观感觉加上医生的主观判断，误差较大。如果存在收缩功能下降伴左室收缩不同步，只要没有可逆的病因，优化药物治疗后各项心功能指标没有恢复，就应该及时考虑CRT。以阻止或延缓心衰的进展，改善病人的预后。3心电图在CRT病人选择中的作用CRT治疗以后，仍有约30％的病人心衰继续进展，症状无缓解或加重，被称为CRT无反应者。CRT无反应的原因多种多样，包括左室广泛心肌疤痕形成，左室电极位置不佳，CRT参数设置不当，术后药物治疗不够优化，出现心律失常加重病情，基础心脏病进展（如心肌梗死），心衰合并症没有得到及时的识别和处理等。但可能一个重要的原因就是病人选择不恰当。如果不存在左室收缩不协调，通过左心室起搏来纠正就是无的放矢。各个CRT的大规模临床试验均使用QRS波群增宽来筛选左室不同步的病人。多数使用ms为界限值，少数使用ms或ms作为界限值。所以指南一般也就将QRS≥ms作为心室收缩不同步的标准。QRS波群轻度增宽的病人可能不存在左室收缩不协调，或左室收缩不协调很轻微，放置左室电极进行CRT后，可能QRS波群宽度不变窄甚至增加，可能左室收缩协调性不改善甚至恶化。各个CRT临床试验的亚组分析以及多个荟萃分析均一致发现QRS波群轻度增宽那个亚组CRT组与对照治疗组各项终点事件无差别，而QRS波群显著增宽（≥ms）的心衰病人CRT获益非常显著。另外各个临床试验入选标准只看QRS波群宽度，不看形态，如果为右束支传导阻滞（RBBB）则很可能左心室电激动顺序和速度正常，左室收缩协调性正常。对于这种病人左室起搏很可能加重或导致左室收缩不协调。到目前为止，并没有前瞻性研究专门比较不同QRS形态的病人的CRT疗效差别。但各个CRT临床研究的亚组分析，以及多个荟萃分析均一致发现，LBBB亚组病人CRT后超声心功能指标、心衰事件指标及总死亡率等均显著改善，而RBBB亚组、非特异性室内传导阻滞亚组或者非LBBB亚组，CRT后各项指标无改善，甚至部分指标恶化。最新公布的MADIT-CRT长期随访结果也再次证实LBBB组CRT显著改善心功能，减少心衰事件，降低总死亡率，而非LBBB组病人CRT并不获益。所以应该选择收缩功能下降伴LBBB的心衰病人来进行CRT，QRS波群增宽但呈非LBBB图形（包括RBBB及非特异性室内阻滞）病人不应该积极考虑CRT。QRS波群呈LBBB图形，且超过ms的病人，CRT获益证据特别充分，CRT后症状改善不良事件显著减少的可能性很大，而无反应的可能性很低，应特别积极推荐CRT（I类适应证）。QRS形态符合LBBB，但仅轻度增宽（-ms）的病人也应常规推荐CRT(Ⅱa类适应证)。对于非LBBB图形，一般不应推荐CRT，但如果QRS波群显著增宽（≥ms）的病人，CRT是否有益以及不反应的比例如何缺乏确切证据，但其中不少病人可能合并左侧分支阻滞及/或心肌收缩延迟，故权威指南认为对于这些病人，积极建议CRT是合理的（Ⅱa类适应证）。4超声心动图判断的左心室机械收缩不同步对于CRT病人选择的价值如上所述，根据大规模临床试验证据，目前判断心室收缩不同步，选择CRT适宜人群的主要方法是常规心电图。如果QRS波群增宽（≥ms），特别呈LBBB图形，即提示存在左心室收缩不协调，就需要双心室起搏来纠正。QRS波群越宽可能心室收缩不同步的程度越严重，CRT获益越显著，越应该积极推荐。但我们需要改善的是左室机械收缩不协调，而不仅仅是心室电激动不同步。超声心动图，特别是组织多普勒超声可以很好地判断心室机械收缩不同步。有研究发现QRS波群宽度和心室机械收缩不同步并不完全一致。QRS波群越宽，存在心室机械收缩不同步的可能性越大，机械收缩不同步的程度也可能越严重。QRS波群增宽的病人并非都有机械收缩不同，QRS波群宽度正常的病人也可能存在机械收缩不同步。，因此理论上讲，超声心动图筛查左室收缩不同步来选择适合CRT的病人可能比心电图更好。一种合理的推测：对于QRS波群显著增宽的病人，同时行超声检查剔除并没有机械收缩不同步的病人，以避免对确切无反应的病人进行CRT治疗。但并没有相关研究证实这种可能性。另一种合理的推测：QRS波群不增宽的病人，如果超声证实存在心室收缩不同步，采取CRT治疗就可能纠正心室收缩不同步，改善病人预后。如果仅仅因为QRS波群不显著增宽，就一律不建议CRT可能就剥夺了部分病人病情缓解预后改善的机会。针对这一推测，早期有小样本单中心研究给予支持。但两个重要的国际多中心随机双盲研究给予了否定。RETHINQ研究纳入同时符合LVEF≤35％，心功Ⅲ级，QRS＜ms，超声有左心室机械收缩不同步证据几个条件的病人共例，一律成功安置CRT，然后随机分组。随访6个月，心肺运动试验峰值耗氧量指标两组无差别，亚组分析发现QRS≥ms的亚组病人CRT有显著改变。更重要更有说服力的是年公布结果的Echo-CRT研究。这是一个国际多中心随机双盲研究。纳入标准：心功Ⅲ/Ⅳ级，LVEF≤35％，QRS＜ms，超声发现左心室收缩不同步的证据。均成功植入CRT，共例进入随机双盲研究，对照组关闭CRT功能。平均随访19.4个月后试验被提前终止。任何原因死亡及心衰恶化住院联合终点没有显著差别。CRT组心衰恶化住院有增加的趋势（P=0.25），更糟糕的是总死亡率增加81％（11.1％比6.4％，P=0.02）。因此超声指标判断机械收缩不同步在CRT病人选择中没有价值。当然这一认识有可能今后被新的判断指标及新的证据修正。超声等影像检查在指导术中左室起搏电极位置优化及术后CRT起搏参数优化方面的价值不在本文讨论范围。5心房颤动病人多数CRT研究入选标准要求窦性心律。少数CRT研究纳入了部分心房颤动病人。心房颤动为心衰病人常见心律失常。部分病人植入CRT后新出现心房颤动或转变为持续性或永久性心房颤动。心房颤动时丧失心房收缩，丧失CRT调整房室同步性的机会。心房颤动时因为心室率较快，且绝对不齐，双心室起搏后难以保证有效双心室起搏控制心室电活动纠正心室收缩不协调。且多个CRT试验的亚组分析均未显示CRT显著改善预后。有小样本研究分析发现心房颤动如果能够几乎全部为双心室起搏，CRT治疗有效。因此在现有证据下，心力衰竭合并持续性或永久性心房颤动时不常规推荐CRT。但以下几种情况可以考虑：1、合并高度或三度房室传导阻滞需要常规起搏治疗时，预计需要大量心室起搏（≥40％），如果合并收缩功能下降的心力衰竭，应优选双心室起搏，因为大量右心室起搏可能促进心力衰竭的发展；2、永久性心房颤动心室率过快药物无效或不能耐受，心室率持续过快（≥次/分）且伴明显症状或导致了心动过速性心肌病，尝试房颤射频消融失败或预计不能成功或病员拒绝尝试时，应积极考虑房室结消融通过人为造成三度房室传导阻滞来控制心室率，房室结消融后应常规推荐双心室起搏器（CRT），一般不应推荐常规双腔或单腔起搏器；3、合并永久性心房颤动的顽固性心力衰竭，特别是合并LBBB，QRS显著增宽时，可尝试CRT及必要时房室结消融缓解症状。心力衰竭合并阵发性心房颤动的病人，如果其它条件均符合，应该积极推荐CRT，CRT术后需要积极控制节律，尽量减少心房颤动发作。如果已经变为持续房颤，建议足量使用β受体阻滞剂控制心室率保证有效双心室起搏。必要时积极考虑房室结消融控制心室率。6常规起搏器指征病人常规起搏器心室起搏电极通常放置在右室心尖部。右室心尖部起搏心室激动顺序异常，激动顺序与LBBB相似。右室心尖部起搏人为造成心室收缩不同步，有可能诱发或促进心力衰竭的发生发展已获公认。因此常规起搏器病人目前通常采取延长房室起搏延迟间期或自动搜索检查房室传导功能来尽可能减少右心室心尖部起搏。右心室流出道起搏、右心室间隔部起搏、希氏束起搏、希氏束旁起搏可能优于右心室心尖部起搏。但没有随机对照研究证据支持。PACE研究针对常规起搏器病人随机分组，分别进行CRT或DDD双腔起搏器，DDD组调短A-V间期促进右室起搏，随访观察超声指标，发现CRT组左室缩小，左室射血分数增加。与DDD组差别显著，证明了双心室起搏优于右心室起搏。BLOCK-HF提供了更充分的证据，证明双心室起搏优于右心室起搏。纳入标准为房室传导阻滞需要永久心脏起搏器，LVEF≤50，心功能Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ级。所有病人均安置左室电极（CRT-P或CRT-D），成功手术后一律程控为右室起搏，观察30-60天，在此期间进行药物调整。然后随机分组。治疗组启动双心室起搏功能。共例进入随机分组并完成随访，平均随访37个月。结果双心室起搏组总死亡率下降17％，心衰加重住院风险下降30％。结论为对于左心室收缩功能下降合并房室传导阻滞需要大量心室起搏的病人，与常规右心室起搏相比较，双心室起搏（CRT）可以显著延缓/减少心衰的发生，显著降低总死亡率。因此预计需要大量心室起搏的房室传导阻滞病人，如果左室射血分数下降（＜50％）则应积极考虑选择双心室起搏器。如果射血分数小于35％，则更应常规建议选择双心室起搏器。心脏大小正常、左室射血分数正常的房室传导阻滞病人，是否应该优先选择双心室起搏器尚缺乏证据，建议与病员和家属沟通，可以直接选择双心室起搏器，也可以先选右心室起搏器（DDD或VVI），定期复查，如果出现心衰或超声心动图提示心衰逐渐进展恶化时再升级。并不是所有病人右心室起搏以后都会发生心力衰竭，到目前为止，尚不能准确预测。可能右心室起搏更多的时候不是导致心力衰竭而是促进心力衰竭的发生。所以对于有严重器质性心脏病，左心室已经明显扩大或/及左室射血分数已经下降的病人，应该积极建议优先选择双心室起搏；对于没有没有器质性心脏病，左心室大小正常，左室射血分数完全正常的病人，双心室起搏可以暂不积极考虑。我们希望随着我们认识的进一步提高，能够准确预测心衰的发生，对于不会发生心力衰竭的病人就直接选择右心室起搏，以降低费用、降低风险、延长起搏器使用时间。另外需要强调的是如果房室传导功能正常，QRS波群宽度正常或者仅轻度增宽且呈非LBBB图形，无论心功能如何，均不宜选择CRT。也就是说因为病态窦房结综合征病人需要永久心脏起搏器时一般选择双腔起搏器（DDDR），除非合并房室传导阻滞或/及室内传导阻滞。7左室收缩功能下降的判断方法及界限值确定CRT最主要的适应证应该是左室收缩功能下降伴左室收缩不同步。左室收缩功能的判断方法就是左室射血分数（LVEF）。多数CRT的临床研究均把LVEF≤35％作为纳入标准。因此LVEF≤35％的病人选择CRT循证医学证据充分。但对于临床判断确诊为收缩功能下降的心力衰竭而超声心动图测定LVEF＞35％的病人暂不考虑CRT，等心衰进一步加重，等超声心动图测定的LVEF≤35％时再给予积极治疗。这种治疗策略不违背指南，但却可能让病人丧失了最佳治疗时机。REVERSE研究入选标准为LVEF≤40％，BLOCK-HF研究入选标准为LVEF≤50％，均证明CRT优于对照组。而且各个CRT临床试亚组分析均发现LVEF较高的那个亚组CRT同样获益。BLOCK-HF作者认为CRT是否获益与LVEF数值并不紧密相关。另外国内超声心动图测定的LVEF重复性较差及操作者差异较大，且普遍偏高。必要时可以用心脏磁共振（CMR）或心脏同位素检查来判断左心室收缩功能。对于临床确诊的严重左心衰病人，BNP显著升高，左室明显扩大，没有左心室肥厚，就基本可以确定为收缩功能下降的心衰。如果合并LBBB，特别是QRS显著增宽，在排除瓣膜性心脏病等可逆病因后，即使LVEF降低程度不严重，也应该积极推荐CRT，以期及早阻止或延缓心力衰竭的进展。8小结左心室收缩不协调会诱发或加快心力衰竭的进展。双心室起搏器纠正心脏收缩不协调（心脏再同步治疗，CRT）可以显著缓解心衰症状，延缓心衰进展，减少心衰加重住院、心衰死亡以及总死亡率。对于符合指征的病人，CRT改善心衰病人预后的作用与ACEI、β受体阻滞剂同等重要。但全国普遍CRT开展不够好，多数有指征的病人没有进行该项治疗。主要原因是多数内科医生甚至心脏内科医师对该项治疗的循证医学证据不够了解。因此建议所有内科医师特别是心内科医师都应该了解CRT，争取熟练掌握CRT病人的选择标准，对于有适应证的病人积极建议该项治疗。是否适合CRT最主要的是看是否有左心室收缩功能下降合并左室收缩不同步。判断左心室收缩功能最主要的指标是左心室射血分数（LVEF）。通常是用超声心动图（Simpson法）测定LVEF。也可以通过左心室造影、心脏磁共振、心脏同位素扫描等方法测定LVEF。判定左心室收缩不同步主要根据心电图QRS波群形态和宽度。理论上来说超声心动图可以更好地判断左心室机械收缩不同步，但多中心、大样本、随机对照临床试验已经确定心电图QRS波群不宽，超声存在左室机械收缩不同步证据的病人，CRT无益甚至可能有害。同时符合以下几条标准的病人CRT指征很强，应积极推荐：LVEF≤35％，QRS≥ms，LBBB，窦性心律，心功Ⅱ-Ⅳ级。如果符合其中部分条件，则为相对适应证。如果QRS轻度增宽（-ms），需要看QRS形态，如果为LBBB，则应积极推荐；如果为RBBB则不应常规推荐CRT。心功能级别不重要，但需要强调在排除可逆病因确定慢性收缩功能下降的心力衰竭诊断后及早行CRT治疗，及早纠正收缩不同步可能预后改善更明显，终末期顽固性心力衰竭病人行CRT风险增加。对于如果为持续性或永久性心房颤动，缺乏循证证据，指征掌握一从严，阵发性心房颤动不影响CRT指征判断。因心动过缓需要常规起搏器治疗的病人，术前需要判断是否应优先选择双心室起搏器（CRT）。如果合并左室收缩功能下降（LVEF≤50％），预计需要大量心室起搏（≥40％），则应该推荐CRT以延缓或避免心力衰竭的发生。无器质性心脏病、左室大小正常、左室射血分数正常的病人不必常规选择CRT。病态窦房结综合征不合并房室传导阻滞及室内阻滞的病人（PR间期正常+QRS宽度正常），即使合并严重心力衰竭，也不应选择CRT。左室射血分数测定存在较大误差，医院超声心动图测量的EF值偏。多个CRT大型临床试验亚组分析均发现LVEF偏高和很低的亚组CRT均有效。因此对于LVEF≤35％的慢性心衰病人，应该积极推荐CRT。对于其它条件均符合，LVEF仅轻度降低（＞35％）的病人，应该全面的临床综合判断，排除可逆性心衰，排除瓣膜性心脏病，排除舒张功能下降为主的心力衰竭后，积极考虑CRT。对于这种不完全符合指南的病人，宜与病员及家属充分沟通，由病人及家属选择及早治疗或待心衰进一步加重LVEF≤35％时再行CRT手术。
来源：心血管网
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