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从心内“捡”回来的甲亢患者，治疗继续……
书接上回，从心血管科“捡回”了Graves病甲亢的患者，经过诊断和评估，考虑为合并活动性中度的Graves眼病（GO）。
前情提要：我从心内科「捡」回了一个甲亢病人……（上）
在使用甲巯咪唑抗甲亢治疗基础上，应该如何继续治疗？在年欧洲甲状腺学会/欧洲Graves眼病专家组发布的GO管理指南中，对于中重度活动期GO患者的治疗是这样推荐的，如图1：
图1中重度活动期GO患者的治疗策略流程
所以，大剂量静脉应用糖皮质激素是该患者的治疗首选。同时，给予氢氯噻嗪（25mgqd）减轻水肿，以及左氧氟沙星滴眼液、玻璃酸钠滴眼液、重组人表皮生长因子滴眼液滴眼等局部处理。
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大剂量静脉糖皮质激素仍是目前治疗中重度活动性GO的首选，其疗效及耐受性明显优于口服给药。对于多数患者，可静脉甲基强的松龙起始剂量mg，每周1次，持续6周，随后减至mg每周1次，持续6周，一个疗程共计12周，累积剂量4.5g。医院的前瞻性临床随机对照试验，为甲基强的松龙周脉冲治疗作为一线推荐方案提供了循证医学证据。治疗后早期（2周之内）显效与否是预测长期疗效的重要因素。
在一线治疗后疗效不佳或无效时，可选择第2疗程静脉甲基强的松龙治疗（注意甲基强的松龙积累剂量不能超过8g）、口服糖皮质激素联合眼眶照射治疗或环孢素、利妥昔单抗作为二线治疗。
对于中重度非活动期GO，可采取选择性的康复性手术治疗。严重角膜暴露/穿孔的病例，尽快采用药物或手术治疗。对于出现甲状腺相关眼病视神经病变（DON）的患者，具体方案为：连续3d或第1周隔日给予静滴甲强龙~mg，1周后可重复1次。
2周后DON消失或改善，则按中重度活动期GO激素每周冲击方案进行。2周内效果不明显者，应行急诊眶减压术。
此外，避免吸烟，同时采取局部治疗措施，也应纳入GO的治疗方法。
那么，这样就开始激素治疗了吗？当然不是。
在激素治疗前，还须做好准备，完善检查：
双能X线骨密度检查：低骨量。
肝胆超声提示轻度脂肪肝。
肝肾功能、空腹静脉及餐后血糖、血电解质、血沉正常。
患者病毒性肝炎检测及乙肝DNA检测见图2、3：
图2患者病毒性肝炎标志物检测
图3患者乙肝DNA检测
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在使用大剂量糖皮质激素时，务必注意其安全性问题，包括对血糖、血压、精神、心血管、肝脏等器官系统的影响。
治疗前应行肝功能、肝炎病毒标志物、空腹血糖及肝脏超声检查。近期感染病毒性肝炎、肝功能明显异常、严重心血管并发症、未控制的高血压、精神异常及控制欠佳的糖尿病为激素冲击的禁忌证。
治疗期间应每月监测肝酶、血糖及血压。推荐常规使用质子泵抑制剂预防消化道溃疡。此外,在静脉糖皮质激素治疗过程中应适当补钙，尤其是对存在多个骨质疏松危险因素的患者。
总结一下，在激素治疗前，患者存在以下两个棘手的问题：
心脏问题：
患者心房扩大，瓣膜反流，持续房颤伴Ⅲ度房室传导阻滞，激素冲击疗法是否会使患者心血管系统的相关病情恶化？
通过查阅国内外文献，尚未发现糖皮质激素用于Graves病合并高度房室传导阻滞患者，仅有心肌炎造成儿童期获得性完全性房室传导阻滞而使用静脉大剂量糖皮质激素治疗的病例，说明高度房室传导阻滞并非大剂量糖皮质激素治疗绝对禁忌症，同时患者也无明显水钠潴留、心衰及未控制的高血压等其它心血管方面的绝对禁忌症。
肝脏问题：
患者抗HBs、抗HBc、抗HBe均阳性，既往无乙肝病史，考虑感染乙肝病毒（HBV）后处于恢复期。HBV再激活（HBV-DNA升高10倍以上或其绝对值＞拷贝/ml）通常发生于接受糖皮质激素等免疫抑制治疗、HBsAg阳性的患者，也可发生于HBsAg阴性、抗HBc阳性（伴或不伴抗HBs阳性）患者。激素冲击疗法是否会导致本患者HBV再激活？
版《慢性乙型肝炎特殊患者抗病毒治疗专家共识》指出，对于HBsAg阴性、抗-HBc阳性的患者，如需应用强效免疫抑制剂（如大剂量糖皮质激素），可酌情给予抗病毒药物预防治疗以降低HBV再活动风险;也可密切监测患者HBVDNA和HBsAg，若出现阳性则应及时加用抗病毒治疗。
治疗结局
经心血管科医师会诊后，决定在心电、血压监测状态下给予静脉糖皮质激素治疗，即静脉滴注甲强龙mg/周6周，继以mg/周6周，同时监测动态心电图，观察患者症状变化。
经消化内科医师会诊及与患者沟通后，暂不给予抗乙肝病毒药物，但需密切监测患者HBVDNA和HBsAg。此外，在激素治疗同时给予补钙、护胃治疗。
患者经过2次静脉糖皮质激素治疗后，眼球突出、胀痛、复视、畏光流泪明显好转，如图4，无其它不适。激素治疗后，患者长程心电图及血糖、血压、肝功能、HBV病毒标志物及DNA无明显变化。
图4治疗2周后患者眼部情况
总结
甲状腺相关性眼病是甲状腺外器官自身免疫性疾病，在Graves病患者中发生时称之GO。症状不严重的患者，或者未在专科就诊，可能会被其它症状掩盖，被医生忽视，从而导致漏诊。
静脉大剂量糖皮质激素治疗仍是中重度活动性GO的一线治疗，而在使用该方案时，务必完善相关检查，考虑周全，确保治疗的安全性。
目前患者仍在治疗中，甲状腺功能尚未正常，Ⅲ度房室传导阻滞、心房颤动的罪魁祸首是否为Graves病甲亢，能否诊断为甲亢性心脏病，尚不能肯定，只有边治疗边观察。
参考文献
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5.慢性乙型肝炎特殊患者抗病毒治疗专家委员会.慢性乙型肝炎特殊患者抗病毒治疗专家共识:年更新[J].临床肝胆病杂志,,31(8):-.
首发：医学界内分泌频道
作者：写字鱼
审核：主治医师徐乃佳
责编：梁慧楠
原标题：《我从心内科「捡」回了一个甲亢病人……（下）
大内“泌”探》
