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一度合并二度I型房室传导阻滞
伴跨越传导1例-P波跨越QＲS-P波传导
高德奎熊涛高育红
四川省医院
江油市急救中心心内科
中华心脏与心律电子杂志
一、临床资料
患者，男，38岁，10余年前因“感冒”就医发现心脏杂音，诊断“风湿性心脏病”，未予重视，5年前开始出现劳力性心前压不适、心悸，休息可缓解。6月前出现双下肢水肿，自觉心跳时快时慢，伴乏力，偶有头昏，黑朦。于年2月4日入院。入院前未服过洋地黄类等影响心率及传导的药物。入院时查体:T:36℃，P:54次/min，Ｒ:20次/min，BP:/64mmHg。心界向左下扩大，心率54次/min，律齐，心尖区及主动脉瓣听诊区均可闻及双期杂音。心电图(附图1)示:窦性心动过速(窦速)，一度房室传导阻滞(AVB)合并二度AVB，2∶1下传，电轴不偏，心脏顺钟转位，左室肥厚伴劳损。查抗O:75IU/ml，CＲP:3．4mg/L。电解质正常。心脏彩超:风湿性心脏病:双房、左室增大，二尖瓣中度狭窄伴中度返流，主动脉瓣中度狭窄伴重度返流，三尖瓣狭窄。诊断:风湿性心脏病，联合瓣膜病变，心脏增大，窦速伴一度合并二度AVB，慢性左心力衰竭。入院后系列心电图见附图。
二、心电图特征
1．窦性心律，心房频率次/min，一度AVB(PＲ:ms);合并二度AVB，2∶1下传，电轴不偏，心脏顺钟转位，左室肥厚伴劳损。见图1。
2．同一时间的心电图片段。见图2，其中A、B及C、D、E分别系连续记录(但B、C不连续)，展示从图2A的P1到P10呈2∶1AVB，从P11到图2D、E的P18呈1∶1的AV传导，从图2C起可见P波跨越Ｒ及P的传导现象。P1跨越Ｒ0及P2下传至Ｒ1，P2跨越Ｒ1及P3下传至Ｒ2，依此类推，除P10与Ｒ9重叠仅跨越P11外，直到图2D的P18跨越Ｒ17及P19下传至Ｒ18，以P19未下传结束P波的跨越传导现象，期间PP整齐，PＲ在一度AVB的基础上，逐渐缓慢延长，直至脱落，符合不典型的文氏型AVB的特点。每当一个文氏周期结束，又恢复2∶1文氏周期，周而复始，这在后来的动态心电图上表现得十分明显。见图3，4。
3．(模拟V1导联):动态心电图展示一度AVB的基础上，出现不典型的文氏型AVB，其中最短PＲ间期ms(箭头所示)。
心电图诊断:窦速伴一度合并二度Ⅰ型AVB(非典型的文氏型AVB)，P波跨越QＲS-P波传导，左室肥厚伴劳损。
三、讨论
P波跨越QＲS波传导，可以出现在PＲ间期显著延长的一度AVB及房室结双(或多)径路中［1-2］，特别是在不典型文氏型AVB［9-10］中容易出现。在PＲ间期显著延长的一度AVB，当PＲ间期＞ＲＲ间期时，即出现P波跨越QＲS波传导;当PＲ间期＞ＲＲ间期的同时又＞PP间期，即出现P波跨越QＲS-P波传导。而在房室结双(或多)径路中，出现的P波跨越QＲS波传导，实际上是P的心室双重反应［5-8］，是一过性的，是表象，有时候被作者误判(将不典型文氏型AVB伴跨越P的传导误判)［3］，与本文中的P波跨越QＲS波传导有本质上的不同。文献多报导跨越P波［1-3，9］或QＲS波［4，10］，同时跨越P、QＲS少见，本文与吴亚平等［10］报导的例1类似，只不过作者只描述了跨越QＲS波，未提及同时跨越P波。
如果粗看附图1由于P波2∶1下传，其中1个P隐藏于QＲS之中，极易误诊为窦性心动过缓(窦缓)伴一度AVB。
图2呈现在一度AVB的基础上从2∶1AVB到不典型文氏型AVB的过程，在图2B中从P14Ｒ8开始，PＲ逐渐缓慢的进一步延长，使P波隐藏于QＲS波，此时ＲＲ间期不整齐，P波不易看清，易误判为窦缓伴一度AVB伴阵发房颤或误判为阵发三度AVB，但认真研究仍可以发现由于P波位于QＲS波中的不同部位导致QＲS形态学上的细微差异。故也不难作出正确判断。而在随后的图2C、D中便可清楚的展示P波的跨越QＲS-P波传导现象。即图2C中的Ｒ1是P1跨越Ｒ0和P2下传的(此时易误判为非阵发性交界性心动过速伴干扰性房室脱节)，直到P18跨越Ｒ17和P19下传Ｒ18，以P19未下传终止本次不典型文氏周期，以P20下传Ｒ19开始2∶1文氏周期。在图2D的P18Ｒ18是本例发现的最长PＲ，达到ms，假如单从P15看起直到P19，期间PＲ间期均＞ms，极易把P15Ｒ14到P19Ｒ18误诊为传导关系，特别是P19Ｒ18达到ms，更加容易误导。因此，在复杂的心律失常的分析中，有时单凭某一个几秒钟的心电图片段来研判，往往会导致错误的诊断，必须认真辨别，并结合不同时段的心电图表现，如果还是困难，动态心电图也许有所帮助。
在2∶1AVB中有时很难区分是二度Ⅰ型AVB还是二度Ⅱ型AVB，但本例结合系列心电图来看可以确定是不典型的二度Ⅰ型AVB，导致不典型的原因可能与合并显著的一度AVB有关。
本例从临床资料上看，基本可以排除风湿活跃及洋地黄中毒的可能，治疗上应该在换瓣手术解决心脏结构问题，同时行人工心脏永久起搏器安植。药物治疗效果有限，且不安全。
利益冲突：无
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