HAOYISHENG导语
识别高危病症，尤其是STEMI心脏等危症，及时处置，是心内科住院总行走江湖之必备技能！
一个风和日丽的午后，享用完午餐的心内住院总接收到一个粉色的平会诊单：“36岁女性，胸闷3天，心电图大致正常，考虑不稳定性心绞痛？”
来到会诊科室，护士说患者去楼下便利店买东西了。
咦？胸闷缓解了？
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从病例上来看，患者冠心病危险因素有一个高血压，目前硝苯地平控释片30mg/d，家庭监测血压及入院血压/80mmHg以下，控制达标。空腹血糖、血脂正常，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）1.7mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）1.09mmol/L。
主管医生：“上午患者在病房休息时，自觉胸闷，当时做了一份心电图，大致正常，还没处理症状就缓解了，前后不到10分钟。”
住院总展开这份心电图（图1）：胸前V2-V4导联T波振幅增高、ST段轻度抬高，宽基底高大T，不会心梗超急性期吧？！但是心电图无下壁、高侧壁导联ST段压低、患者胸闷症状缓解……
图1
“胸闷缓解后复查心电图了么？”
“没有。”
“有患者以前的心电图么？对比一下。”
“没有。”
“……”
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好在此时患者已回到病房。仔细询问，胸闷确实缓解。
患者之前有胸闷症状3天了，加上今天发作的一次总共3次，每次均在安静休息时发作，表现为局限性胸骨后发闷，不向肩背部放射，伴微汗，无其他伴随症状，每次持续10分钟左右自行缓解，发作时未特殊处理。除了高血压，确认余既往史、个人史、家族史无特殊。
模棱两可的缺血性胸痛的症状，加上育龄期女性、单一的冠心病危险因素。嗯，似乎冠心病的诊断证据不充分，还是先复查一份心电图吧。
拿到第二份心电图（图2），住院总傻眼了。
图2
原本胸前导联V1-V4直立的T波出现了倒置、双向、振幅下降，明显的动态改变。
“有心绞痛症状，胸痛发作时心电图无明显异常，而当胸痛缓解后反而出现T波进一步对称性深倒置或双向，多出现在胸前V2、V3导联。”
上周查房，主任刚讲过Wllns综合征，这么快就遇到了？！
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这可是一类高风险转化为广泛前壁ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的疾病，早期介入是强适应证。于是请示上级医师、向患者和家属交待病情、化验心肌标志物、完善心脏超声、联系导管室、监护室备床。
结果回报，心肌标志物正常，心脏超声示心脏结构及功能无明显异常，然而冠脉造影（见图3-5）却显示，前降支-第二对角支分叉病变，主支狭窄约95%，边支狭窄约85%，前向血流TIMI3级；左主干、回旋支、右冠未见明显狭窄。
图3
图4
图5
确实与Wllns综合征冠脉造影表现相符，前降支近中段重度狭窄！
然而，这样一个育龄期女性，冠脉病变这么重，有没有其他继发因素呢？如冠状动脉动脉炎、冠状动脉肌纤维发育不良等，行血管内超声IVUS检查发现，狭窄处影像为粥样硬化斑块典型表现，斑块负荷10.57mm2，残余官腔面积1.72mm2，狭窄面积86%（图6）。于是在IVUS引导下于前降支病变处置放支架一枚（图7）。
图6
图7
之后患者未再发作胸闷症状，出院前（术后3天）监测心电图仍有胸前导联T波倒置、双向，尚未恢复直立（图8）。
图8
院外门诊规律随访，再无胸闷症状发作，术后1月复查心电图，胸前导联倒置、双向的T波已恢复直立（图9）。
图9
一颗埋藏于患者体内的定时炸弹被顺利移除，内心对主任的崇拜之情犹如滔滔江水连绵不绝。
我是一条完美的分割线
那么，Wllns综合征有怎样的临床特点？
心绞痛发作时机与心电图改变时机不匹配：Wllns综合症患者通常近期有心绞痛发作的病史，大部分患者心绞痛发作时心电图在原有T波倒置或低平状态下正常化（伪改善），约占70%。少数病人表现为原有T波倒置或双相，心绞痛缓解后反而进一步加深。心电图T波的改变出现在胸痛缓解期，与心绞痛症状发作时机不匹配，故容易被临床忽视。
心肌标志物：大部分患者的心肌标记物正常，部分患者cTnT（I）可轻度升高。
影像学检查：部分Wllns综合征患者可出现左室前壁运动障碍，可以在数天或数周内逐渐恢复正常。心脏超声可检出左室前壁室壁运动减弱。心脏磁共振检查可以发现前降支供血范围内小片的心肌水肿、坏死。
冠脉造影：多数患者冠脉造影提示左前降支近段严重狭窄，狭窄程度在50％～99％之间。也有狭窄程度50％者，提示冠脉痉挛在患者的急性心肌缺血过程中起重要作用。
心电图，又有啥特别的？
特征性T波的位置：主要出现在胸前V2、V3导联，有时可以扩展到V4、V6导联，少数病例Ⅱ、Ⅲ、aVF导联也有特征性改变。
特征性T波的形态：分为2型。1型：ST位于等电位线，或呈直线型、拱形轻度抬高（不超过1mm），伴有T波深倒置。倒置的T波下降支与水平线的夹角一般在60-90度之间。这一类型较为常见，约占76%。2型：T波双相。这一类型约占24%，但特异性更高、且致命危险性更大。两个分型可在患者不同时期出现，患者心绞痛缓解以后，可先出现双相T波，之后转变称为T波对称性倒置。
特征性T波的动态改变：心绞痛发作时，已存在的T波倒置可能程度加深、伪正常化，或因进展为急性心肌梗死而出现ST段的显著抬高。心绞痛缓解后出现T波对称性深倒置或双向，以后逐渐转为直立的动态演变过程，持续时间数小时至数周等。
无病理性Q波及胸前导联R波递增不良。
无ST段移位或轻度抬高(0.1mV)。
上述T波特征性改变当心绞痛再次发作之后，可以重复。
心电图T波变化的机制是什么？
提示近期发生了一过性闭塞及很快再灌注，使急性缺血心肌未坏死而发生心肌顿抑，随后侧支循环建立或血运重建使顿抑心肌获得血供从而恢复电活动。
胸痛间歇期T波倒置：冠状动脉存在严重病变→心外膜缺血严重→出现心肌顿抑及心肌冬眠→外膜心肌复极化过程变慢→复极化方向由心内膜指向心外膜→T波双向或倒置。
胸痛发作时T波假性正常化：前降支暂时性完全或几乎完全闭塞→远端心肌严重缺血→心内膜缺血更重→心内膜复极化过程比心外膜慢→复极化方向恢复为心外膜指向心内膜→倒置的T波变浅或直立。
冠状动脉血流恢复后T波恢复直立：顿抑心肌及冬眠心肌经数小时、数天或数周功能完全恢复，T波恢复正常。
“马前炮”dWintr综合征——Wllns征的“表兄弟”
提到Wllns征，就不得不说起它的“表兄弟”——dWintr综合征。一个“马后炮”，一个“马前炮”，二者既有相同点，又有不同点。
相同点：均为STEMI的等危症；特征性心电图改变均位于胸前导联；均提示患者前降支近端可能存在严重狭窄；均为早期冠脉介入的重要指征；目前认为其特征性心电图改变与缺血所致心肌顿抑有关。
不同点：特征性心电图表现不同：Wllns综合征为T波双支对称性深倒置或正负双向，不涉及ST段改变；dWintr综合征心电图表现为T波对称高尖，伴ST段上斜型压低。特征性心电图出现时机不同：Wllns综合征特征性心电图表现滞后于胸痛发作，属于事后诸葛亮，故称为“马后炮”。而dWintr综合征的心电图与梗死同步，属于心肌梗死正在发生的心电图改变，若持续进展前降支完全闭塞则可演变为急性前壁STEMI心电图表现，故称为“马前炮”。
重点整理
▲诊断要点？
Wllns综合征必须要有缺血性胸痛发作，在此基础上合并胸前导联T波特征性动态改变，方可做出诊断。
▲为什么单独提出和命名Wllns综合征？
主要在于这是一类高危病症（STEMI等危症），多提示左前降支冠脉近端有严重狭窄，或固有狭窄基础上合并冠脉痉挛，其自然病程是进展为急性广泛前壁STEMI，属于高危心绞痛。偏偏心绞痛发作时心电图常无特异性改变（伪改善或假性正常化），特异性改变通常出现在胸痛间歇期，临床工作中尤其门急诊容易漏诊。危害大、易漏诊，这是提出Wllns综合征的意义。
▲如何治疗？
疑似或确诊Wllns综合征后应及早冠脉造影评估冠脉血管情况，及早血运重建或加用缓解冠脉痉挛的药物可使患者获益。
▲有何临床预警？
2型Wllns综合征即胸前导联T波双相者，尤其要注意识别，此类患者进行运动平板检查可能诱发猝死，因此一旦确诊或高度怀疑，应避免运动平板检查。
▲如何避免漏诊？
门急诊遇到胸痛的患者，若胸痛发作时心电图正常，一定注意症状缓解后复查一份心电图！复查一份心电图！复查一份心电图！——重要的事情说三遍，以免漏诊高危患者，引发严重后果！
夜班之余回想这个病例惊出一身汗！如果当时没有及时去会诊，会发生什么？
胸痛已缓解，如果没有复查心电图漏诊了Wllns综合征该怎么办？频繁发作缺血性胸痛，如果没有及时药物及介入治疗，待进展为急性广泛前壁ST段抬高型心肌梗死后急诊介入，能挽救多少存活心肌？……真真细思极恐！
临床情况复杂多样、暗藏玄机，稍有不慎悬在头顶的达摩克里斯之剑即会落下。识别高危病症，尤其是STEMI心脏等危症（包括U波倒置综合征、Wllns综合征、12导联心电图无ST段抬高的STEMI、Dwintr综合征、超急性期T波、广泛ST段压低、左束支传导阻滞（LBBB）合并心肌梗死、全胸导联T波直立综合征、多导联ST段抬高和多导联ST段压低），及时处置，是心内科住院总行走江湖之必备技能！
参考文献：
[1]SinghB，SinghY，SinglaV，tal.Wllnssyndrom:aclassicallctrocardiographicsignofimpndingmyocardialinfarction[J].BMJCasRp，:
[2]马颖艳,韩雅玲,刘亚斌,等.Wllns综合征临床特征研究[J].临床军医杂志,,(7):-.
[3]徐萌萌,杨建.Wllns综合征1例及其鉴别诊断，岭南心血管病杂志，，24（01）：96-99-.
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病例简介
老年男性，胸痛伴大汗1小时。
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前壁导联不好，考虑ACS，查查心肌酶。
刁军医院
不能查。
玉龙雪山
建议转院。
冯建启医院
别是左主干。
玉龙雪山
好像是，反正不舒服，6+2，
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