白癜风知名专家 http://m.39.net/pf/bdfyy/bdfzj/
作为急性冠脉综合征（ACS）患者治疗的基石药物之一，β受体阻滞剂获得国内外指南的一致推荐。但多项调查显示，在ACS患者中，β受体阻滞剂仍存在使用率低、剂量不足和长期依从性差的问题。《应用β肾上腺素能受体阻滞剂规范治疗冠心病的中国专家共识》（以下简称《共识》）于今年2月正式发布，旨在针对上述β受体阻滞剂应用不规范等问题，缩短指南和临床实践的差距。心声网特医院张福春院长针对“β受体阻滞剂在ACS治疗中的应用”对《共识》进行详细解读，希望有助于大家理解、学习以及临床工作中的执行。
?点击收听?
心声网
Q1：老年冠心病患者往往合并高血压、心房颤动、心力衰竭、糖尿病等多种疾病，您对老年心脏病有深刻的理解，请您从心血管事件链角度分析β受体阻滞剂的心脏保护作用。
张福春院长
所谓心血管事件链是指有些患者有高血压、高血脂、糖尿病等心血管疾病高危因素，时间久了会造成血管内皮损伤，进而发展为动脉粥样硬化，进一步导致心绞痛、急性心肌梗死（AMI）等心血管事件，然后逐渐发展到心功能异常、心力衰竭、严重的心律失常等，最终可能出现休克，甚至死亡。我们应该在不同的环节都进行干预，从而阻断心血管事件链，以减少心血管事件的发生，改善心功能，最终减少病死率。
β受体阻滞剂在心血管事件链的几乎各个环节都有循证医学的证据。1.首先，β受体阻滞剂是降压药。对高血压患者是受益的，尤其是合并糖尿病的高血压患者，交感神经系统更容易兴奋，β受体阻滞剂就有更好的适应证。2.其次，对于AMI或ACS患者，β受体阻滞剂被定义为一线首选用药。大量循证医学证据表明，对于ACS患者，特别是AMI患者，应用β受体阻滞剂能够降低全因死亡和心血管死亡，控制再梗死的发生以及各种心律失常、猝死等的发生。3.对于慢性心力衰竭患者，β受体阻滞剂也是一线治疗药物。对于心力衰竭患者，应用β受体阻滞剂可以降低病死率、心衰再住院率以及心律失常的发生，从而改善心力衰竭患者的生活质量。因此，在整个心血管事件链中，β受体阻滞剂都起到了重要的作用。从这个角度看，β受体阻滞剂对心脏的保护作用非常显著，也是最有效的一类药物，同时在临床中的应用也越来越广泛。
心声网
Q2：β受体阻滞剂作为ACS患者治疗的基石药物之一，获得国内外指南的一致推荐。目前在中国AMI及ACS患者中，β受体阻滞剂使用现状如何？使用率、剂量方面以及心率控制如何？
张福春院长
只要没有禁忌证，所有ACS患者都应使用β受体阻滞剂。调查显示，目前使用率尚可，可以达到80%~90%。实际上，达到90%~95%是比较理想的状态，在欧美一些国家就能达到这个水平。
相比于使用率，更为重要的是剂量，我们国家整体现状是应用剂量偏低。既往指南和共识都强调ACS患者在对禁忌证及临床综合情况评估后，在救护车上或急诊室及时使用，并尽早（入院24h内）应用β受体阻滞剂。建议患者口服酒石酸美托洛尔25~50mg/6~12h起始，2~3d内逐渐过渡至酒石酸美托洛尔2次/d或美托洛尔缓释剂型1次/d，如可耐受，继续滴定靶剂量，比如：酒石酸美托洛尔mg/d或美托洛尔缓释剂型mg/d。实际现状是，半数以上患者用到23.75~47.5mg，属于严重偏低。可以低剂量起始，但应根据患者的情况，在最短的时间内滴定到可耐受的靶剂量。
冠心病的心率控制建议为55~60次/min。现在很多医生根据心率调整β受体阻滞剂剂量的观念不足，认为美托洛尔缓释片使用到23.75~47.5mg足矣。其实使用β受体阻滞剂到达靶剂量/靶心率才更能有效降低交感神经的兴奋性，降低心肌耗氧量，从而缓解心肌缺血，减少再梗死、猝死和死亡风险。
心声网
Q3：β受体阻滞剂的使用，我们国家整体现状是应用剂量偏低，那么，剂量不足的常见的误区和原因有哪些？
张福春院长
对于ACS患者使用β受体阻滞剂，医生的因素是最主要的。1.最重要的原因是对β受体阻滞剂规范化使用不够重视。一个好的临床医生，会非常积极主动地应用β受体阻滞剂。这是一项艰苦而细致的工作，需要耐心和时间。2.用药习惯问题。中国医生普遍认为中国人能够耐受的β受体阻滞剂剂量低，但研究发现中国人能够耐受的剂量和外国人相当。参考使用国外的循证医学证据是没有问题的。以往的用药习惯是低剂量，任何药物都是从1/4开始，然后就不滴定了，甚至1年后还是这个剂量。没有根据病情的变化，特别是根据靶心率来滴定到位。3.顾虑多导致滴定不够。医生常常会担心发生不良反应，但实际情况是，患者的不良反应发生率很低，而且在住院期间完全可以监控。如果患者出现症状，可以根据患者的情况调整剂量，大部分不良反应也不是不可逆的。4.出院后最好有专门随访门诊。调查显示，急性期患者达到标准靶剂量的不到1/4，更多的患者出院剂量也没达标。医院现在有专门随访门诊，比如：ACS随访门诊、高血压随访门诊、介入术后随访门诊等。由于随访门诊有专人负责，随访医生会全面了解患者情况，因此，管理就会很细致，把住院期间没有完成的任务尽快完成，跟住院期间形成全程管理。
患者方面，少数患者可能会有所顾虑，比如：心率或血压不是太高，既往有慢性阻塞性肺疾病（COPD）、房室传导阻滞等病史，是否可以应用β受体阻滞剂？1.患者应用β受体阻滞剂后，只要没有明显的头晕、乏力，血压适度降低是安全的。应用β受体阻滞剂后心率50次/min以上都是安全的，可耐受的。2.高选择性的β1受体阻滞剂对肺功能几乎没有影响，慢性阻塞性肺疾病患者完全可以应用。对于哮喘患者，谨慎应用也是可以的，尤其是ACS患者。3.房室传导阻滞患者应用β受体阻滞剂也是安全的，只是控制心率，不会加重房室传导阻滞。针对上述顾虑，可以跟患者多宣传、多教育，把道理讲透，再结合临床谨慎的观察，实际上都是安全的。
总之，ACS患者使用β受体阻滞剂，最重要的因素在于医生，需要医生有高度责任感，把最好的药应用到最好的剂量，从而让患者达到最大受益。
心声网
Q4：《共识》推出“ACS患者β受体阻滞剂临床应用路径”，请您结合临床工作经验为我们分享。
张福春院长
ACS患者β受体阻滞剂临床应用路径我们讨论了很多次，这是专家组综合梳理临床证据和指南，结合中国临床实践经验，针对临床不同情况给予相应推荐并制定治疗路径，希望医生能根据临床情况，结合个体化原则，积极应用。医院能加强临床路径实践，督导临床更规范地使用β受体阻滞剂。
路径解析如下：1.首先，每24h评估用药禁忌证。如果应用β受体阻滞剂后出现病情变化，比如：心源性休克，就需要暂缓应用。因为ACS患者在发病最初病情变化比较快，所以用药前要评估，24h后要评估，2~3d后还要结合临床评估。2.发病24h内应尽早应用。即尽量在急诊应用，如果没有应用，在心脏重症监护室就应该尽快应用。3.起始剂量。根据心率、血压以及平时用药情况，以酒石酸美托洛尔为例，首次评估无禁忌证者，应尽早应用酒石酸美托洛尔25~50mg/6~12h；对于以前应用过β受体阻滞剂且血压偏高的患者，还可以应用更大的起始剂量。4.口服制剂和静脉制剂都可以应用。对于没有使用过β受体阻滞剂的患者，可以先用酒石酸美托洛尔普通片25mg，观察是否有反应。
“滴定”是分析化学专业词语，是指一种定量分析的手段，用在这里是指细致地观察临床病情变化、血压以及心率的变化。考虑到患者同时会用其他很多药物，因此“滴定”是非常重要的。我们应该尽快调整剂量，尽量在患者出院前达到靶剂量，靶心率达到55~60次/min。
本临床路径反复强调了“评估”，因此，按照这个路径操作应该是很安全的。提示每天都要评估，每天都要滴定剂量，这样就会尽快达到靶心率的控制目标。
心声网
Q5：AMI患者应用β受体阻滞剂的剂量很重要，剂量如何调整也一直是使用β受体阻滞剂的难点。为此，《共识》特别提出“靶剂量、靶心率以及BETA原则”，请您给予介绍。
张福春院长
靶剂量：其实是根据大型临床试验得出来的结论，试验中约有2/3患者能够达到靶剂量，通过研究发现这样的剂量能最大限度地降低交感神经的活性，能改善患者预后。比如：美托洛尔缓释制剂mg/d，普通美托洛尔是mg/d，比索洛尔10mg/d，卡维洛50mg/d，但临床实践中，多数患者达不到靶剂量。
靶心率：疾病不同，靶心率也不同。对于ACS患者，建议控制到55~60次/min；对于慢性稳定性冠心病患者，欧洲指南建议控制到50~55次/min，我国指南建议控制到55~60次/min，需要根据患者的情况来调整。患者缺血越严重、病变越严重、心功能越差，其心率的控制更应该追求靶心率，甚至应该控制更低一些，才会使其受益更大。
BETA原则：（1）Beneficialassessment（获益评估）。一定要根据病情的变化，病情越重越应该积极应用，才使患者获益最大。（2）Enoughdosage（足量应用）。所谓的足量，就是靶剂量，不同药物的靶剂量不一样，靶剂量是根据循证医学得出来的，所以我们应该坚持。（3）Timelyusage（及时使用）。对于ACS患者，第一时间就应该积极评估，尽早应用；对于心力衰竭患者，如果进入稳定期，也应该尽早应用。因为慢性心力衰竭首先失代偿的就是交感神经系统，因此，尽早应用β受体阻滞剂是非常必要和有益的。（4）Adequatetitration（充分滴定）。对于危重的患者，一定要根据临床表现及时滴定，这样才能在短时间内达到靶剂量的目标。在临床实践中，对于BETA原则执行得不够好，强调BETA原则其实就是督导我们的临床工作，尽量把工作做细致做好。
心声网
Q6：《共识》中提到对于心绞痛发作频繁、静息性胸痛等患者考虑静脉应用，请您给予解析。
张福春院长
在控制缺血方面，最有效的方法就是应用β受体阻滞剂，降低血压、心率，也就降低了氧耗量，这样会最大限度地控制心肌缺血的发生。如果缺血反复发作，也就是ACS、不稳定性心绞痛，这样的患者可能会很快发生AMI。相应的处理应该更积极一些，那么，使用静脉制剂是最有效的。
ST段抬高型心肌梗死后可能合并交感电风暴现象，这种情况也是应用β受体阻滞剂非常获益的一个类型。只要控制心率，降低交感神经活性，就不会出现室速或室颤。这些危急严重的情况下应用静脉制剂是非常必要的，也是非常有效的。
心声网
Q7：《共识》指出“应长期用药，是冠心病二级预防的基础药物之一”。请您谈谈ACS急性期后长期接受β受体阻滞剂治疗的意义。
张福春院长
对于ACS患者，应该长期应用β受体阻滞剂。长期用药的主要问题包括：1.提高患者的依从性。（1）部分患者病情稳定后会有这样的想法：我没有心绞痛、血压不高、心率不快，是不是可以停用？停用几次也没有什么不适呢？这时需要医生进行患者教育：对于冠心病二级预防，应用β受体阻滞剂可以减少再梗死，减少心肌缺血的发生，改善长期预后。（2）琥珀酸美托洛尔缓释制剂，1次/d，可以维持24h稳定血药浓度。应用方便，不良反应也很少，患者应该都能坚持下来。2.保证剂量。临床实践中，经常发生患者自己减量的情况。比如：如果能用到㎎，就尽量坚持这样的剂量，而不是自己随意减量。因此，在随访过程中，不仅要看是否继续使用，还要看使用剂量是否合适以及心率控制是否达标（55~60次/min）。
总结寄语在本次采访的最后，张福春院长进行了总结并寄语广大临床医生：本《共识》非常全面，对各种临床应用的场景和适应证都做了全面的概括和总结，与国际、国内主流的指南和共识都保持一致，最新的理论和知识都贯穿始终。临床应用路径和推荐都做得很细，非常实用，临床工作中完全可以直接指导临床实践。
《共识》并不难理解和学习，最重要的是在临床工作中贯彻下去，这样才能最终给患者受益。贯彻的过程很艰苦，需要大量细致地工作。可以说，“β受体阻滞剂的实践是评价临床医生是否优秀的标准”，从这个角度来讲，广大临床医生更应该把《共识》学好、用好、贯彻好，从而规范医疗行为，体现我们国家近年医改的成绩以及将利还给患者。
张福春院长
男，年出生，辽宁省丹东市人，主任医师，教授，毕业于北京医科大学，3-年，医院心内科副主任；3-至今，老年内科主任；—至今，北医三院院长助理；—至今，医院（医院海淀院区）院长。30多年致力于内科及心血管疾病的临床教学科研工作，年赴德国进行为期2年的心导管专业培训及心脏病康复研究。专业特长为介入性心脏病、心脏康复、老年心脏病。临床擅长治疗危急重症心脏病及合并其他系统疾病患者。年开始从事心导管工作，自己完成各种冠脉介入治疗余例，包括急诊及各种复杂冠脉介入。近20年
转载请注明地址:http://www.ihiqi.com/zlbdf/10362.html
