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临床中经常见到这种情况，患者本身没有左束支传导阻滞，但在频率增快时突然发生左束支传导阻滞；而本身有左束支传导阻滞，却突然缓解的情况，并不多见。今天，我们一起探究下，这位老爷爷，为什么左束支传导阻滞突然得到了缓解！
作者：何金山
单位：医院
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老人家为73岁老年男性，既往有冠心病、高血压，近期反复在没有前驱症状的情况下出现晕厥，心电图发现完全性左束支传导阻滞，遂进行电生理检查。在电生理检查过程中，发现在一跳早搏后，患者的左束支传导阻滞突然缓解，宽QRS波明显变窄（图1）。到底是什么原因，让患者的左束支传导阻滞消失了呢？
图1电生理检查过程中注意到，患者的左束支传导阻滞在一跳早搏（红色方框）后突然消失
探索左束支传导阻滞消失之前，我们首先发出的疑问是，这个左束支传导阻滞的消失，是偶然，还是必然？是否能够重复？于是借助着在右室放置好的电生理导管，发放了一个右室的刺激，结果在右室刺激之后，左束支传导阻滞再次得到了缓解（图2）。看来这消失的左束支传导阻滞，不是偶然，而是必然，完全能够重复。
图2室早刺激可重复上述左束支传导阻滞消失的现象
我们再来看一下，左束支传导阻滞和正常QRS波的分水岭——那个早搏（图1红色方框），到底是个什么节律。提前出现，必是早搏无疑。形态和窦律下传的左束支传导阻滞高度类似，说明其冲动的传导路径也和窦律伴左束支传导阻滞时很是类似。那就有可能是房早、交界区早搏，或起源自希氏束附近的室早。早搏前面没有看到相关的P波，首先除外了房早。到底是后两者中的哪一个，需要借助腔内电图。
对照腔内电图我们发现，在正常的窦性心律伴有左束支传导阻滞时，希氏束导联上记录到的为A波、H波和V波，分别对应着心房电位、希氏束电位和心室电位（图3）。而在早搏的这一跳，首先出现的是H波，而后为V波和A波，说明最早激动的为希氏束，而后依次为心室和心房，据此可除外房早和室早，敲定早搏性质为交界区早搏。也就是说，在一个交界区的早搏后，患者的左束支传导阻滞消失，QRS波变窄。这一个早搏，到底有何魔力？
图3对照腔内电图发现，早搏发生时，H波最先出现，前后跟随V波和A波，提示为交界区早搏
既然左束支传导阻滞可以恢复，说明本身左束支的传导并未发生完全性的器质性病变，虽然多数情况下其表现为右束支下传、左束支阻滞，但条件合适时，左束支的传导还是能够恢复的。在正常窦律下传时，沿着希氏束、右束支传导传导至心室，在跨越室间隔传导至左心室，而后沿左束支逆传，由于本身左束支的传导速度很慢，此时激动刚刚从左束支传导下来，前传和逆传碰撞到一起，导致左束支侧不能下传，表现为完全性左束支传导阻滞。而交界区早搏发生时，还是沿着右束支下传，还是跨越间隔到左室，还是沿着左束支逆传，只是这一次逆传发生的早，早到下一次窦性激动沿着左束支传导阻滞下传时，逆传激动那一次的不应期已经完全脱离，因而窦律可以沿着左束支下传，左束支传导阻滞下传，QRS波变窄（图4）。
图4窦律时持续的逆传干扰了左束支的下传，适时的早搏为左束支“正常”下传创造了条件
适时的早搏，重整了逆传激动的左束支不应期，为下一次窦性激动的正常下传创造了条件，便是左束支传导阻滞消失的真因！
参考文献：
[1]TimothyRLarsen,SantoshKPadala,KennethAEllenbogen.Resolutionofbundlebranchblock:unusualfinding.Circulation.;:–.
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