-2-．女，71岁。2型糖尿病史10年。查体：BP/95mmHg，心率65次/分。实验室检查：血Crμmol/L，血K+4．2mmol/L，尿蛋白（+）。该患者降血压药应首选
A．钙通道阻滞剂
B．利尿剂
C．血管紧张素II受体阻滞剂
D．α受体阻滞剂
E．β受体阻滞剂
-2-．男，65岁。高血压病史10余年，既往有痛风病史。查体：BP/mmHg，双肺呼吸音清，心率50次/分，律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音。实验室检查：血Crμmol/L。该患者最适宜的降压药物是
A．血管紧张素转换酶抑制剂
B．噻嗪类利尿剂
C．血管紧张素II受体阻滞剂
D．钙通道阻滞剂
E．β受体阻滞剂
C；B
临床医学综合-专业综合-心血管系统-原发性高血压
首先对第题的病史进行分析：
1.患者女性，71岁；
2.高血压1级极高危组，2型糖尿病糖尿病肾病；
3.查体：血压升高、心率正常；
4.实验室检查：肌酐升高、血钾正常、尿蛋白（+）；
依据患者情况高血压情况尚好，伴糖尿病肾病，血压正常，此时应首选ACEI或ARB类药物进行治疗，一方面可以改善患者血压情况，另一方面对于改善糖尿病肾病的胰岛素抵抗并能降低尿蛋白。因此ACEI/ARB类药物是高血压糖尿病肾病不伴肾动脉的狭窄患者的首选。
第题患者病史基本情况分析：
1.患者男性，65岁；
2.高血压3级极高危组，痛风；
3.查体：血压明显增高、心率慢；
4.实验室检查：肌酐明显增高；
对于本例患者由于有多种并发症和合并症，因此选择降压药物时应当注意各种药物的禁忌症。首先，痛风患者不宜使用利尿剂，防止出现进一步的尿酸升高；其次由于患者心率较慢，如果继续使用β受体阻滞剂可能会进一步减慢心率，导致心脏本身灌注的不足；ACEI和ARB类药物不宜在肾动脉狭窄和肌酐超过μmol/L以及高钾血症的患者。而钙通道阻滞剂降压效果平稳、且不影响血糖、血脂以及与其他药物不存在交叉影响，因此是老年高血压较好的选择。
此两题主要考察存在各种并发症、合并症的高血压患者降压药的选择方案，主要几种降压药物的特别适用患者和禁忌症如下：
药物
特别适用的患者
禁忌症
排钾利尿剂
中轻度高血压
低血钾症、血糖、血脂、尿酸异常
保钾利尿剂
中轻度高血压
高钾血症、血糖、血脂、尿酸异常
β受体阻滞剂
心率快中青年患者、合并心衰
急性心衰、病窦、房室传导阻滞等慢心率患者
钙通道阻滞剂
中老年患者
非二氢吡啶类药物不适合在心衰、病窦、房室传导阻滞等慢心率患者
ACEI/ARB
合并肾功能不全、糖尿病
双侧肾动脉狭窄、高钾血症、妊娠、肌酐超过μmol/L
一般来说降血压药物的使用遵循多药合用的原则
无并发症的轻症高血压：单独或联合使用噻嗪类利尿剂、β阻、CCB、ACEI/ARB；
2级及以上高血压：ACEI/ARB+CCB；ARB/ACEI+噻嗪类利尿剂；CCB+噻嗪类利尿剂；CCB+β阻；包含利尿剂的三种药物。
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