慢性心衰
定义
慢性心衰是大多数心血管疾病的终末阶段，也是最主要的死因。
西方国家:引起慢性心衰的基础心脏病以高血压、冠心病为主;
我国:过去以风湿性心脏瓣膜病为主，现以冠心病居首位，高血压有明显上升，风湿性心脏瓣膜病和心肌病位于其后。
病因
1.心肌病变引起的心肌收缩力减退:如冠心病、心肌炎和心肌病等。
2.心脏负荷增加:
①压力负荷(后负荷)增加:左室压力负荷增加见于高血压、主狭等,右室压力负荷增加见于肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等。
②容量负荷(前负荷)增加:如二闭、主闭、先心病(房缺、室缺、动脉导管未闭)、全身血容量增大疾病(甲亢、慢性贫血)。
3.心室舒张充盈受限:如二狭、缩窄性心包炎、肥厚性心肌病等
诱因
1.感染:最常见和最主要的诱因，以呼吸道感染最常见，其次是感染性心内膜炎、全身性感染等。
2.心律失常:房颤是心衰最重要的诱因。亦可见于各种快速性心律失常和严重的缓慢性心律失常。
3.治疗不当:如洋地黄中毒、不恰当的停用降压药或利尿药物等。
4.循环血容量增加:如静脉输液、输血过多过快，钠盐摄入过多等。
5.生理和心理压力过大:如过度劳累、情绪激动、精神过于紧张、剧烈运动等。
6.妊娠和分娩:加重心脏负荷，可诱发心衰。
7.其他:合并贫血和甲亢及原有心脏病变加重、风湿活动等。
发病机制
可能与多种代偿机制、心衰时各种体液因子改变、心肌损害与心室重塑等有关。
病理改变.
*早期心肌代偿一正常心功能:
1.FRANK-STARLING机制:异长自身调节;
2.神经体液的代偿机制:心率增快、水钠潴留;
*.晚期心肌代偿过度--失代偿
3.心肌损害与心室重构;
4.心肌肥厚，心腔扩大，心肌收缩力下降。
临床表现
(1)左心衰竭:以肺瘀血及心排血量降低为主要表现。
1)心源性呼吸困难:表现为劳力性呼吸困难(最早、最常见)、夜间阵发性呼吸困难(典型)和端坐呼吸，急性肺水肿是左心衰最严重的表现形式。
2)咳嗽、咳痰、咯血:咳嗽较早出现，开始常于夜间发生，坐位或立位时减轻，痰呈白色浆液泡沫状，偶可见痰中带血丝。肺瘀血不断加重或肺水肿时，可咳粉红色泡沫痰。长期慢性肺瘀血肺可引起大咯血。
3)低心排血量症状:心排血量降低导致器官、组织灌注不足及代偿性心率加快，病人可有乏力、疲倦、头昏、心悸等。
4)少尿及肾功能损害症状:严重左心衰时血液进行再分配，肾血流量明显减少，病人可出现少尿。长期慢性的肾灌注不足可出现肾功能不全。.
5)体征:除原发病的体征外，可有交替脉(特征性)、心率加快，心尖部舒张期奔马律、P2亢进、两肺底湿哕音等。
(2)右心衰竭:以体循环静脉瘀血为主要表现。
1)消化道症状:最常见，因胃肠道及肝淤血而引起腹胀、食欲不振、恶心、呕吐、肝区胀痛等。
2)心源性水肿:右心衰典型表现(水钠潴留和静脉瘀血使毛细血管压增高)。首先出现于身体最低垂的部位，常见于背骶部或足踝、胫前部，一般为对称性、凹陷性水肿，严重者可出现全身性水肿，并可伴有胸水和腹水。
3)发绀:静脉淤血致血液中还原血红蛋白↑。
4)体征:除原发病体征外，可有颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性(特征性体征)、肝肿大伴压痛，持续慢性右心衰可致心源性肝硬化,晚期可有肝功能损害、黄疸及大量腹水。
(3)全心衰竭:
左、右心衰的表现同时存在。如先有左心衰再发生右心衰时，呼吸困难减轻而发绀加重。
(4)心功能分级★:美国纽约心脏病学会(NYHA,)-一
■I级:体力活动不受限，--般体力活动不引起过度或不相适应的乏力、心悸、气促和心绞痛;
■Il级:轻度体力活动受限，休息时无自觉症状，日常体力活动可导致乏力、心悸、气促和心绞痛;
■II级:体力活动明显受限，休息时无自觉症状，但低于日常活动量即导致乏力、心悸、气促和心绞痛
■IV级:不能无症状地进行任何体力活动，休息时可有心力衰竭或心绞痛症状，任何体力活动都可加重不适。
实验室及其他检查
(1)胸片:为诊断提供依据,根据心脏扩大的程度和动态改变可间接反映心功能状态。肺瘀血的有无及程度直接反映心功能状态。KerleyB线是慢性肺淤血的特征性表现。
(2)ECG:可有左心室肥厚劳损，右心室肥大等。
(3)超声心动图:能准确提供各心腔大小的变化及心瓣膜结构、功能情况。通过测量射血分数EF可反映心脏收缩功能。正常EF50-70%，左心衰50%，右心衰40%。
(4)漂浮导管检查:适用于急性重症心衰患者，可测定各部位的压力及含氧量，计算心脏指P数(CI)、中心静脉压(CVP)、肺动脉楔压(PCWP)
(5)脑钠肽BNP测定:测定血浆B型利钠肽(BNP)和氨基末端B型利钠肽前体(NT-proBNP)已广泛应用，有助于心衰的诊断及鉴别诊断和判断心衰严重程度、疗效、预后。BNPpg/ml,可排除心衰，BNPpg/ml，则说明存在心衰。
(6)6分钟步行试验:要求病人在平直的走廊里尽可能快地行走，测定6分钟的步行距离，以判断心衰程度。
结果；m重度心衰
~m中度心衰
~m轻度心衰
洋地黄类药物
机制:
★直接增强心肌收缩力--提高心排血量;
★电生理作用---抑制传导、提高心房、交界区、心室自律性;
★兴奋迷走神经---对抗交感神经兴奋的不利影响。
适应证:
①心衰，同时伴有快速房颤者最佳;
②心律失常:阵发性室上速、房颤及房扑伴快速心室率;
地位:可改善症状，但不能降低病人死亡率。
禁忌证
预激合并房颤
肥厚型梗阻型心肌病
急性心肌梗死24h内
病态窦房结综合征
II度或II度房室传导阻滞
二尖瓣狭窄呈窦性心律
洋地黄中毒及过敏是绝对禁忌症
你好！护士
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