房室传导阻滞是传导阻滞中常见的心律失常，预后与阻滞平面高低有很大相关性，阻滞平面越低预后越差。发生在希氏束及其以下（束支、分支及浦肯野纤维系统）的房室传导阻滞称为低位房室传导阻滞，又称“结下阻滞”，即房室结以下阻滞[1]。本文通过回顾性分析探讨心电图对低位房室传导阻滞的诊断价值。
临床及心电图表现
本文收集5例（巢湖市一院3例、医院和合肥市二院各1例）房室传导阻滞，均为患者初诊时记录的体表心电图。其基本表现为不完全性房室传导阻滞，未发展到三度房室传导阻滞，但临床症状凶险，均有程度不等的阵发性心脑缺血症状。具体介绍如下。
讨论
低位房室传导阻滞早期心电图表现往往呈不完全性传导阻滞，且有部分病例逸搏和夺获心室波为窄QRS波群，随着阻滞程度进行性加重，最终导致完全性房室传导阻滞。阻滞平面比较精确的判断主要依靠希氏束电图，但目前尚不能普及，且患者及其家属可能不愿接受有创性检查，或因病情发展迅猛尚来不及做希氏束电图检查。所以应对体表心电图作仔细认真分析，再结合临床表现，早期诊断低位房室传导阻滞，并尽早采取有效措施，如植入人工心脏起搏器。
通过本文5例分析，可根据以下几点认定或初步认定房室传导阻滞是否属低位传导阻滞：
（1）心室夺获和心室漏搏的P-R间期呈全或无现象，即心室夺获的P-R间期往往是正常而恒定的（例1~例4），但必须除外房室结双径路或多径路传导[2,3]。如果在希氏束内或束支分支内发生文氏型传导，其P-R间期递增量甚微，以“ms级”递增。换言之，递增量越大越支持房室结内文氏型传导阻滞的诊断。
（2）逸搏或夺获心室波为窄QRS波群，呈二度Ⅱ型或高度房室传导阻滞（例1、例2）。因为阻滞部位发生在希氏束内，呈不完全性间歇性阻滞，夺获心室肯定是窄QRS波群。房室传导亦呈全或无现象。
（3）快频率或慢频率依赖性阵发性房室传导阻滞，尤其是慢频率依赖性阵发性房室传导阻滞（例1、例2）[4，5]。
（4）心室夺获的QRS波群呈一侧束支或双束支传导阻滞型，并间歇出现心室脱漏（例3~例5）。如果二度或高度房室传导阻滞时，夺获和逸搏QRS波群均为宽QRS波群，且伴全或无现象，则肯定是低位传导阻滞。逸搏灶如果在房室结附近，逸搏功能稳定；如果逸搏灶在阻滞束支平面以下或对侧心室，则预后差，应植入心脏起搏器。
（5）二度Ⅱ型或高度房室传导阻滞的心室夺获波形呈交替性不同束支或分支组合阻滞型，且伴有P波下传受阻。
（6）心室波的逸搏灶位置低，在束支或分支阻滞平面以下，逸搏频率特别缓慢（例5）。
依据体表心电图诊断低位房室传导阻滞，必须具有丰富的阅图经验，同时结合临床症状和其他检查资料，另外对已做过电生理检查与此病例体表心电图相似的希氏束电图进行对照，有助于诊断[1]。
作者齐治平时志城龚仁泰
单位安徽医院心电图室、医院心电图室（时志城）、医院心电图室（龚仁泰）
版权心电学杂志
利益冲突：无
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