作者：医院内分泌科 张皓
病例介绍（周某，61岁，江苏宿迁人）主诉：体检发现血糖升高3年，右踝关节疼痛1周。
现病史：患者3年前体检发现血糖升高；自诉当时查空腹血糖8.5mmol/l；无明显“三多一少”症状；医院诊断“2型糖尿病”；起初口服“二甲双胍0.5gtid和格列美脲2mgqd”；血糖未正规监测；于-10-23入住我科，入院前间断出现出汗、手抖;后改为“二甲双胍0.5gtid和沙格列汀5mgqd”，血糖控制较好。
既往史：年“急性左脑梗塞”，经过及时治疗后未留有肢体偏瘫，当时发现有高血压病，现口服“氨氯地平”，血压控制尚好；年在行“冠脉搭桥术”，自诉偶有胸闷。否认胰腺炎及肾上腺相关疾病史。
体格检查：
体温36.5℃脉搏70次/分
呼吸16次/分血压/85mmHg
体重79.5Kg身高cm
体重指数28.5Kg/㎡
双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音
胸前区一手术瘢痕愈合较好；
心率约70次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音
全腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及
双侧足背动脉搏动有力
生理反射正常，病理发射未引出，脑膜刺激征阴性
体重指数：
-10血糖监测记录：
实验室检查：
血尿便常规、肝肾功能、心肌酶谱、甲功3项、肿瘤5项均正常；
心电图示窦性心律，ST-T改变，I度房室传导阻滞，颈部血管超声右侧颈动脉动脉硬化斑块形成。
糖尿病自身抗体谱阴性；
HBA1c：
尿微量白蛋白：
诊断2型糖尿病
高血压病3级（极高危组）
冠脉搭桥术后
陈旧性脑梗塞
治疗治疗策略：控制饮食、适当运动、学习有关糖尿病知识
监测血糖、血压
二甲双胍0.5gtid
沙格列汀5mgqd
-02血糖监测记录：
C肽兴奋试验：
胰岛素释放试验：病例总结强效降糖，血糖控制平稳；
有效降低糖化血红蛋白，低血糖事件更少；
促进胰岛功能的恢复；
对于合并心脑血管病变患者安全性更高；
对肝肾功能无明显损害；
控制体重；
专家点评及个人介绍专家点评：
该病例通过对1例2型糖尿病患者应用二甲双胍联合沙格列汀治疗前后的比较，初步探讨了这一口服药联合治疗方案的疗效和安全性。
1.该病例特点：⑴患者年龄不是很大（非老年），糖尿病史不是很长（确诊3年），血糖不是很高（查体发现，空腹血糖8.5mmol/L）；⑵同时合并冠心病、脑梗塞等大血管并发症；⑶同时合并多种其它动脉粥样硬化危险因素，主要包括高血压、肥胖、微量白蛋白尿等；⑷既往的降糖方案二甲双胍联合格列美脲，患者有低血糖发生。
2.结合患者的上述特点，需要进一步优化其降糖方案，在方案调整过程中，需要注意以下几点：⑴应通过药物优化尽量减少低血糖的发生；⑵在控制高血糖的同时，也应注意对高血压、肥胖等其它危险因素的综合管理；⑶因该患者5年前曾做过心脏搭桥手术，因此应注意药物的心血管安全性。
3.从该例患者的治疗经过看，换用二甲双胍联合沙格列汀治疗5个月后，其总体治疗效果不错：⑴血糖得到进一步控制：糖化血红蛋白从6.9%降低为5.8%；⑵低血糖得到有效控制，在5个月的随访观察中，未出现明显低血糖；⑶患者体重指数从大于32Kg/㎡降为28.5Kg/㎡；⑷患者胰岛β细胞功能较治疗前有明显改善，空腹胰岛素水平略有下降，提示HOMA-IR也有所改善，另外尿微量白蛋白水平也呈下降趋势。
4.临床提示意义：该病例的临床治疗经过再次验证了二甲双胍联合DPP-4抑制剂的疗效和安全性：二甲双胍的疗效和安全性已得到大量循证医学证据的证实，目前已被各大指南推荐为2型糖尿病患者的基础用药。作为新型降糖药物，DPP-4抑制剂与二甲双胍的联合具有较好的临床应用价值：⑴该联合方案符合作用机制互补的联合用药原则：二甲双胍主要是抑制肝糖输出，同时也能增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用，因此具有改善胰岛素抵抗作用；DPP-4抑制剂通过增强内源性GLP-1水平而改善胰岛分泌功能，因此，二者联合能更好改善2型糖尿病的病理生理异常；⑵该联合方案符合“基础+餐时”治疗模式：二甲双胍通过抑制肝糖输出能更好地降低空腹血糖，DPP-4抑制剂在控制餐后血糖方面更有优势，因此，二者联合能达到全面控制血糖效果；⑶二甲双胍和DPP-4抑制剂在降低体重方面都有一定优势，临床应用发现，部分患者应用DPP-4抑制剂后，体重也能有不同程度下降，对于肥胖的2型糖尿病患者，二者联合应用更有助于体重管理；⑷在心血管安全性方面：UKPDS结果提示，二甲双胍强化降糖能明显减少心血管死亡,DPP-4抑制剂的心血管安全性也一直备受北京白癜风医院好白癜风吃什么药最好
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