年8月，由欧洲心律协会（EHRA）、急性心血管保健协会（ACCA）和欧洲经皮心血管介入协会（EAPCI）联合制订的“急性冠脉综合征患者心律失常管理多学科建议”发布，全文发表于8月29日的《EUPACE》杂志。
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众所周知，心肌缺血和梗死会导致严重的代谢和电生理改变，诱导出现无症状或症状性致死性心律失常。ACS患者可发生房性和室性心律失常，持续性室性快速型心律失常（VAs）可能与循环衰竭相关，需要立即治疗；房颤时的快速心室率与血流动力学恶化相关，也需要紧急治疗。近来，心律失常的临床管理发生了巨大的变化——以往抗心律失常药物为主要手段，而现在介入治疗已成为首选；而此前的指南关于ACS心律失常管理方面的内容有限。为此，上述三个协会设立了一个工作小组制定了这一意见书。
一、ACS患者持续性室性心律失常的发病率、预测和预后
心肌梗死后最初几天发生的持续性室性心律失常表现为以下特点：（1）就诊延迟（再灌注治疗延迟，原因：从症状出现到进入急性冠心病监护中心的管理链不完善，患者相关的延迟，严重急性缺血）；（2）由于技术难题，血运重建不成功或部分成功（严重急性缺血）；（3）由于之前的梗死或电生理不稳定倾向，患者在本次急性事件之前就已经存在致心律失常的基质。（参考图1）
图1-急性冠脉综合征心律失常的机制
（ARVC：致心律失常性右室心肌病；DCM：扩张型心肌病；HCM：肥厚型心肌病；VF：心室颤动；VT：室性心动过速；WPW：Wolf-Parkinson-White综合征）
室性快速型心律失常高危ACS患者评估建议：
伴以下任意一种情况的ACS患者在初始评估时应考虑其发生心律失常的风险：（1）发病后就诊较晚；（2）不完全血运重建；（3）先前的事件形成致心律失常基质；（4）伴有并发症。
二、ACS持续性室性心律失常患者的抗心律失常治疗
√对于没有室性心律失常的ACS患者，不应该给予预防性的抗心律失常药物治疗。
√如果尽管给予了最佳血运重建，患者仍出现了危及生命的ACS相关室性心律失常，首先应该考虑早期给予β受体阻滞剂、平衡电解质、镇静以减少交感神经激动和/或刺激过载、重复电复律/除颤。
√采取了上述措施紧急治疗后的ACS相关性室性心律失常仍反复发作的患者，如果其他可用治疗方法失败或不可行，静脉注射胺碘酮是合理的，其次若有必要可静脉注射利多卡因。
√若有经验，在其他治疗失败后应该考虑早期导管消融。
√成功再灌注治疗后1分钟内出现的室性快速型心律失常可能是一过性的，不需要治疗，称为再灌注心律失常。
√对于成功再灌注和充分β受体阻滞剂治疗后仍频繁发生室性早搏和非持续性室性心动过速的患者，只有在血流动力学重要的情况下再进行治疗。这种情况下治疗应该遵循与持续性室性心动过速治疗相同的原则。
三、如何管理ACS患者的电风暴和植入式心律转复除颤器不恰当电击
图2-ACS患者复发性室速/室颤和电风暴的治疗建议
（ACS：急性冠脉综合征；ICD：植入式心律转复除颤器；LVAD：左心室辅助装置；VF：室颤；VT：室速）
√电风暴患者的初始管理需要识别和纠正潜在的缺血。
√胺碘酮、β受体阻滞剂和纠正电解质紊乱（需要时）是抗心律失常治疗的基石。
√置入心律转复除颤器的患者可能需要设备重新编程。
√急性心梗后早期针对引发室颤的组织进行点消融看起来比较有前景。
四、ACS持续性室性心律失常患者的导管消融治疗
图3-ACS室速
（A.冠脉回旋支PCI后出现重复单型室速；B.单型室早引起复发性室速）
图4-ACS室速患者导管消融
（AAD：抗心律失常物；ES：电风暴；PVC：室性早搏；VA：室性心律失常；VT：室速）
ACS持续性室性快速型心律失常患者的导管消融治疗推荐：
√对于耐药性电风暴患者，在电风暴发生时进行射频导管消融作为持续性室性快速型心律失常的管理方法是有价值的。
√消融的终点是一致室早的触发、消灭浦肯野电位，对于不可标测的室性心律失常可实施基底引导的消融。
√由于血流动力学不稳定的因素，这些复杂的操作术应该由有经验的电生理学专家实施。
√如果没有经验丰富的室速消融操作者，强烈推荐尽早将患者转诊到规模大的室速消融中心。
五、接受直接PCI治疗的ST段抬高型心肌梗死患者的心律失常
表1-STEMI患者在直接PCI期间或紧随PCI后出现心律失常
√PCI期间出现的室性快速型心律失常需要采用直流电复律法（DCCV）进行治疗。超速起搏、β受体阻滞剂和胺碘酮可用于持续性室速/室颤的治疗。
√多源室速的治疗应考虑纠正电解质平衡、β受体阻滞剂和胺碘酮。
√对于血流动力学不稳定的难治性室性快速型心律失常患者，可考虑经皮心室辅助装置。
√PCI期间发生房颤、且高心室率导致血流动力学改变的患者应采取DCCV治疗并给予进一步管理。
六、心源性休克合并急性心肌梗死患者的心律失常
√不管是何种类型的心律失常，应该将快速血运重建治疗潜在的心源性休克作为主要步骤，不能因为心律失常治疗而推迟血运重建。
√心源性休克患者室速/室颤的紧急管理包括DCCV、胺碘酮、利多卡因（若有必要）。
√经皮左心室辅助装置和体外膜氧合辅助PCI可用于室速/室颤患者。
√导管消融可考虑作为心律失常持续患者的保留治疗。
√如果高心室率改变了心输出量，应该通过DCCV治疗房颤；胺碘酮可用于心率控制及辅助心脏复律。
√若上述心率控制治疗失败，可考虑房室结消融加双室/左心室刺激。
√严重和症状性心动过缓伴血流动力学不稳定的患者，如果再灌注后数分钟内不能解决问题，则需要安装临时起搏器。
七、ACS患者房颤的发生率、预后影响因素和治疗
√对于ACS合并已存在或新发房颤的患者，推荐使用β受体阻滞剂或钙离子拮抗剂进行心率控制，而严重左心室功能紊乱的患者建议使用胺碘酮和/或洋地黄。
√房颤伴血流动力学不稳定者，需要迫切给予DCCV。
√恢复窦律除了DCCV还可考虑胺碘酮。而其他抗心律失常药物对于急性心梗患者可能是有害的。
√推荐根据患者卒中和栓塞风险给予充分抗凝治疗，通常需要双联抗血小板和抗凝治疗一段时间。
八、ACS房颤患者的血栓栓塞、出血评估及抗凝治疗选择
表2-ACTIVE试验中栓塞、缺血和出血事件发生率
√对于ACS合并房颤的患者，建议进行血栓栓塞事件和出血的评估，并选择抗凝治疗。
√对于ACS合并房颤的患者，应该根据个体化的血栓栓塞事件分层（卒中风险：CHA2DS2-VASc评分）来预防血栓栓塞事件，并决定是否需要抗凝治疗；根据出血风险分层（HAS-BLED评分）来决定抗凝水平或非维生素K拮抗剂口服抗凝策略的选择；采取措施减少出血并发症（支架选择、介入入路及随后的短期或长期双联抗血小板治疗）。
九、心肌梗死并发症：新发的束支阻滞和房颤传导障碍
√开通梗塞血管通常足以逆转新发的缺血性传导异常，对于下壁心梗导致的房室阻滞更如此。
√临时起搏适用于成功再灌注后未解决的危及生命的症状性心动过缓、药物治疗后的高度房室传导阻滞及室内传导障碍。
√心梗急性期后仍持续的传导障碍可考虑永久起搏。
十、ACS患者心脏重症监护室内的临时起搏：适应证和技术
√临时经静脉起搏不应经常使用，只能用作正性变时性药物（如异丙肾上腺素、阿托品等）不足或禁忌时的最后选择。
√临时经静脉起搏应被限制用于：（1）高度房室传导阻滞无足够的逸搏心律；（2）危及生命的心动过缓，如发生在介入过程（如PCI）中；（3）下述少见情况：急性心肌梗死、药物中毒、电解质紊乱、或伴随全身性感染。
√如果存在置入永久起搏器的适应证，应尽一切努力尽快置入永久起搏器。
√外部刺激器（经皮的）不能提供可靠地心室刺激，因此在严格血流动力学和心电图监测的前体下只应该被用于没有其他选择的情况。应尽快采取其他干预措施（变时性药物或临时/永久起搏器）。
小结
本文对文献进行了回顾，对ACS心律失常高危患者的识别、药物及器械治疗提供了建议；对于ACS室性心律失常患者的药物治疗给出了指导意见，推荐胺碘酮为一线抗心律失常药物，利多卡因为二线药物；无论合并何种类型心律失常，血运重建均是治疗潜在心源性休克的首要措施，绝不能因治疗心律失常而延误血运重建；推荐进行多学科综合管理。
目前，在该领域还存在诸多争议，包括：（1）ACS伴持续性室性心律失常患者的抗心律失常药物治疗；（2）ACS合并房颤患者三联抗栓治疗，等。解决这些问题有待于进一步临床试验证据的出现。
合并心房颤动的ACS患者双联抗血小板治疗加口服抗凝药三联治疗的应用问题。与当前指南推荐相比，临床医生对三联治疗的应用还非常不足。新文件阐明了何时应用三联治疗以及需要应用多长时间，并就非维生素K拮抗剂口服抗凝药的应用给出明确建议。
（医脉通编译，转载请注明出处）
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