GOODGOODSTUDY卢老师讲心电图 心临床资料
男性，69岁，反复心前区疼痛1年，加重半天住院。
一年前起。常于快走时突发心前区疼痛，向左侧放射，每次持续约一分钟左右，休息后渐缓解，平均每周发作1-2次，医院CT检查（具体不详）确诊为冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心绞痛。用药有阿司匹林肠溶片，阿托伐他丁钙片。近两周因胸痛缓解自行停药，今晨行动态心电图监测过程中再次发作心前区疼痛，伴有心悸、气短、出汗，持续约半小时，舌下含服硝酸甘油片渐好转。生化检查：肌钙蛋白0.ng/ml，肌酸激酶同工酶定量测定15.3ng/ml，r-谷氨酸基转移酶26ou/L。葡萄糖16.9mmol/L。
既往史：糖尿病两年。
心脏彩超：各房室腔大小正常，三尖瓣轻度反流。
冠脉造影：右优势分布，左主干开口正常，管腔未见明显狭窄，前降支未见明显狭窄，回旋支细小，未见明显狭窄，右冠脉中远段弥漫性狭窄70%-80%。
临床诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性非st段抬高型心肌梗死，心功能一级（killip分级），2型糖尿病，高脂血症。
动态心电图图1
图2
图3
图4
动态心电图分析
动态心电图检测24小时5分钟，心率范围46~88次，每分平均64次每分，发生房性早搏三次，短阵房性心动过速1阵，室性早搏2次，发生急性st段抬高4次，于4时1分至40分。每次st段抬高2-3分钟。患者心前区胀痛，图1~图4是一次心绞痛前中后的动态心电图。
图1：窦性心动过缓，心率57次每分，V1~V3导联st抬高0.10~0.20mv，V1~V3导联T波增高，无症状。
图2:记录于胸痛1分钟时：窦性心律，2度1型房室阻滞。stII、III、aVF、v6抬高0.1~0.35mV,I、aVL压低0.15~0.30mV，V2~V3导联由抬高转为上斜型压低0.05~0.mV。
图3：记录于胸痛2分钟时，窦性心律，2度1型房室传导阻滞，出现2次来自右室心尖部的早搏。
图4:记录于缓解后1分钟，与图1比较基本恢复原状。
动态心电图诊断窦性心律，2度1型房室阻滞，室性早搏，急性一过性下壁ST段损伤型抬高伴对应于ST段压低
讨论题1，发现动态心电图上st段抬高伴对应st段压低后，及时报道临床医师，冠脉造影，左主干前降支回旋支未见明显狭窄，右冠脉中段弥漫性狭窄70%-80%，根据动态心电图特征，下壁st抬高伴高侧壁及前壁st压低，犯罪血管应该是右冠状动脉病变处发生一过性广冠脉痉挛导致的暂时性右冠堵塞，引起一过性穿透性st段抬高心肌损伤，并发房室结缺血，出现一过性二度房室阻滞。符合变异心绞痛心电图表现。冠脉痉挛可以发生于冠脉造影正常的血管壁上，更多的发生也冠脉动脉内膜受损伤的部位，冠脉痉挛闭塞时，心电图上出现损伤型st段抬高及ST段压低同时出现时，病变的血管是引起st抬高的部位，由于是12导联动态心电图未能做V3R、V4R、V5R，V7、V8、V9导联心电图，遗漏了右室及后壁的心电信息。
2、传统的动态心电图监测有缺陷，若是远程实施监测的动态心电图可以立即发现正在发生的心肌缺血。
3、冠脉痉挛所致的一过性st段损伤型抬高，持续时间在1-10分钟，持续时间长者，发生STEMI，一部分患者在出现st段突然抬高时发生心室颤动猝死，该患者完善治疗方案，病情稳定出院。
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