作者/胡希恕、冯世纶
I导读：大柴胡汤合桂枝茯苓丸、大柴胡汤合桃核承气汤、瓜蒌薤白半夏汤、大柴胡汤合桂枝茯苓丸、木防己去石膏加茯苓芒硝汤。你见过胡老用45克瓜蒌，75克半夏吗？
经方治疗冠心病的经验
短气未必都是虚，胸痹半表半里实
60年代有了心电图机，冠心病诊断渐渐明确，以中西医结合探讨其临床经验论著逐渐增多。对冠心病多有胸闷、胸痛，认为是痰饮瘀血阻滞的病因病机，这一认识颇为一致。而怎样从整体上看待冠心病是虚还是实上存有分歧。其中有不少人提出：根据患者多有短气、四逆、末梢血循环不好，心电图提示供血不足、心肌梗塞等，冠心病患者多属虚证，其治疗则应以益气活血为主。
胡老认为，冠心病多属于中医胸痹心痛范畴，在《金匮要略?胸痹心痛短气病》第2条曰：“平人无寒热，短气不足以息者，实也。”正是说冠心病（胸痹心痛）多见邪实之证。胡老从六经辨证及辨方证上研究，常用大柴胡汤合桂枝茯苓丸治疗，认为本病以实证多见，今以治验病例分析之。
例1李某，男，67岁，病案号。
初诊日期年5月28日：气短、胸痛、胸闷一月余。4月23医院诊断为“心肌梗塞（愈合期）”，曾服复方硝酸甘油、氨茶碱等无效。又找中医治疗，以益气活血，化痰通络（白人参、黄芪、瓜蒌、赤芍、降香、桃仁、薤白、郁金等）治疗近月，未见明显疗效。近症以左胸灼热痛，气短，动则明显，时寒时热，心下堵，口苦，时头胀，失眠，大便微干，舌苔黄，脉弦滑。胡老与大柴胡汤合桂枝茯苓丸加味：
柴胡12g，半夏9g，黄芩9g，白芍9g，枳实9g，生姜9g，大枣4枚，桂枝9g，茯苓12g，桃仁9g，大黄6g，生石膏30g，炙甘草3g。
二诊：6月1日：上药服三剂，各症均已，唯感夜间憋气，食后烧心，大便干，舌苔黄，脉弦滑略数。上方增大黄为9g。
三诊：12月23日：上药服二剂夜间憋气已，外出活动仍感气短，但休息后症状渐渐消失，未再来诊。今咳一周而来诊，与半夏厚朴汤加味。
按：本例在前后治疗过程中，都用了活血理气药，但前医无效，而胡老治疗疗效明显，其关键是：前医未注意患者的寒热虚实，而胡老首先认清是实热，并定位在半表半里，再进一步辨出是大柴胡汤合桂枝茯苓丸方证，故效如桴鼓。类似这一治验是不胜枚举的，这里仅再看胡老回忆的一个病例，更可了解胡老治冠心病的特点和辨方证的准确。
年冬，一个叫做齐兴华的东北人，时年50岁，平时有心脏病，常心悸，胸闷，两手肤色不同，一紫一白。一日起床时突然发作胸闷心痛，其痛如刀割，并大汗淋漓，不敢挪动，时时哀叫，其妻给服鸦片而不见效。请西医马大夫急诊，注射强心剂不效。胡老至，诊脉细弱而有神，因谓不要紧。马大夫闻言提起诊包欲走，被家属挽留，谓：“不是外人，不要见怪”。马大夫乃问道：“君何以言不要紧？”胡老答曰：“中医看脉象尚有神。”马大夫请胡老诊治，胡老处方与大柴胡汤合桃仁承气汤一剂，立即煎服，不久痛已。续服前方两剂，两手肤色变为一样，心绞痛未再作。本例因是回忆病例，当时无心电图可证，但据患者心区痛甚，并伴见大汗淋漓，很难排除心肌梗塞。但无论是否，胡老把这些症辨为实证、大柴胡汤合桃仁承气汤方证，是独具慧眼的。
痰饮瘀血阻胸阳，祛痰活血理应当
冠心病常有血液循环不好，而出现四肢发凉、胸闷气短、面色苍白、疲乏无力等，中医辨证当属阳虚，但进一步分析，这种阳虚是标，而痰饮瘀血阻滞是本，胸阳被阻使阳气失运。即这种冠心病也是邪实之证。胡老也常治疗这类病证。
例2安某，女，74岁，病案号。
初诊日期年6月14日：患心绞痛一年多，常胸前剧痛，每发作则不能平卧，呼吸困难，经常服用硝酸甘油、氨茶碱等，大汗出，口干不思饮，大便干，舌苔白厚，脉弦细。证属痰饮阻胸，瘀血阻络，治以化痰通阳，祛瘀通脉，与瓜蒌薤白半夏汤加味：
瓜蒌45g，薤白27g，半夏75g，白酒2两，桂枝9g，枳实9g，桃仁9g，陈皮30g，白芍12g。
结果：上药服三剂，痛减，但小劳则发心区痛。上方加茯苓2g，继服六剂，胸痛时作时休，仍以上方加减，服一月后，胸痛不再发作。
按：本例与例1都是痰饮瘀血阻胸，治疗都用了祛痰活血的药，但例1标热明显，而本例标寒显著，故治疗用方明显不同。胡老在瓜蒌薤白半夏汤方解中讲道：瓜蒌开胸逐痰止嗽，薤白散结止痛，合以为方，故治胸痹痛而喘息咳唾者。煎以白酒，更使药力畅行无阻也。而用大量半夏，是因饮逆较甚之故。由两治疗验例可看出，祛除痰饮是治疗冠心病的重要之法。在《金匮要略?胸痹心痛短气病》第1条就提出：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。”就是说上焦阳虚，下焦的寒饮盛，寒饮上逆，故使胸痹而心痛也。说明中医早已认识到这一病因病理，也进一步说明冠心病以邪实多见。故治疗冠心病多以祛邪为主，这是胡老治疗该病的特点。
房室传导有阻滞，活血祛瘀可调理
一般而论，脉结代见于外感病后期，由于汗、下、吐等治疗而津血枯燥所致。治疗多用炙甘草汤加减，但胡老不默守常规，而是辨方证用药。
例3朱某，男，48岁，病案号。
初诊日期年8月12日：近半年来心慌不适，医院以补气养血治疗，曾用炙甘草汤、柏子养心丹、天王补心丹等方加减，多治无效，反出现恶热、喜冷、失眠等症。经做心电图提示：房室传导阻滞、心肌劳损。现在症状：心慌，失眠，纳差，胃脘疼，心区隐痛，手脚麻木，口苦涩，小便黄，大便干，舌苔白腻，脉结代。与大柴胡汤合桂枝茯苓丸加生龙牡：
柴胡12g，半夏9g，黄芩9g，桂枝9g，茯苓9g，白芍9g，枳实9g，桃仁9g，红花6g，大枣4枚，生姜9g，大黄6g，生龙骨15g，生牡蛎15g。
结果：上药服三剂，胃脘疼已，纳增，手脚麻木已，眠好转，上方去红花，加丹皮三钱。服六剂，胸痛减，眠佳，心慌不明显，脉结代已。
按：病有常有变，欲知其变，当细审其证。该患者有心慌、纳差、手脚麻木、脉结代等，似是虚证，初用炙甘草汤加减等补益无可厚非。但治疗后出现口苦涩、小便黄、大便干、心区隐痛等，证属少阳阳明合病挟瘀，故用大柴胡汤合桂枝茯苓丸加龙骨牡蛎和解少阳阳明，活血祛瘀，佐以安神，因药已对证，不久均安。
痰饮停久致心衰，温阳利水本应该
长期的冠心病往往发生心功能不全，出现心悸、浮肿等症，已示正气明显虚时，也要据证用补，胡老也用理中汤、真武汤等方治疗。《金匮要略?胸痹心痛短气病》第5条：“胸痹，心中痞，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之。”胡老注解道：“心下痞，指心中痞塞气不通之意。气结在胸，谓气结于胸中而胸满闷也。胁下逆抢心，谓自觉有气自胁下而逆于心胸感。枳实薤白桂枝汤，功能降逆行气以消胀满，故主之。而人参汤亦主之者，以中气大虚，饮自下乘，亦可能有气结胸满的类似证候，但虚实不同耳。”可见胡老在治疗冠心病，遇到中寒气虚证时也用温补中气之法，而同时仍要祛除痰饮，因“中气大虚饮自下乘”。冠心病病久心衰，更易出现这些证候。
例4贺某，男，62岁。
初诊日期年10月15日：双下肢浮肿、胸闷、喘满2月。有冠心病、心肌劳损已5年，近两月来胸闷、心悸加重，动则喘满，且出现双下肢浮肿。西医给服强心利尿药，未见明显疗效。又服中药10余剂，症亦不见好转，更感头晕、心悸明显，而找胡老治疗。近症：胸闷，心悸，头晕，气短，心下痞满，口唇紫绀，口干，大便干，小便少，双下肢浮肿明显，舌苔白腻，舌暗紫，脉沉弦细。胡老与木防己去石膏加茯苓芒硝汤：
木防己12g，桂枝9g，党参18g，茯苓18g，芒硝12g（分二次）。
结果：上药服三剂，下肢浮肿明显消退，头晕、喘满、心下痞满明显减轻。上方去芒硝，加生石膏一两,服六剂，浮肿已，胸闷、心悸各症亦不明显。
按：本例是中气虚寒非常明显的冠心病，因此以党参、桂枝温补中气。因中虚寒甚而饮邪上逆，故见胸闷、喘满、心悸等症。又因饮邪盛溢于下，故见双下肢浮肿。此时应温阳利水，用温补中气药理所当然，但痰饮停久，常易化热，乘虚上逆，治本应降逆，一些人常忽略于此，却囿于黄芪为补气之长，于此用其温补中气，使气升不降，饮邪亦随上逆，故使胸闷加重，更出现头晕等症。胡老辨证为木防己去石膏加茯苓芒硝汤，是因本患者不但中气虚甚，而且气逆水盛也明显，同时又有心下痞满、二便不利、口干明显等症，因此，以党参温补中气为君，以桂枝温中降逆为臣，以防己茯苓利水化饮为佐，并使以芒硝清热除坚满，标本兼治，故见效迅速。这里更强调的是桂枝降冲逆的作用，是与黄芪升提正相反，一味之差，疗效迥异。关于桂枝的降逆作用，胡老反复强调，熟读桂枝汤诸方证可自明。
以上是胡老治疗冠心病最常用的方法，冠心病轻重不一，变症多端，其治疗方法、所用方药也变化万千，用经方治疗该病也有许多方药，据证用药，当是定法。
反复验证过的胸痹心痛方作者/王三虎
I摘要：我在四医大这十几年时间，我母亲也在。她高血压、冠心病基本上是通过我的中药治疗的，没有用过西医方法，感觉不舒服了就吃我治疗冠心病的这个成方，医院。
讲一个在我母亲身上成方，其后得到反复验证的加味瓜蒌薤白半夏汤证。
大家都知道，治疗冠心病，张仲景的瓜蒌薤白半夏汤非常知名，但是我觉得，当上世纪八十年代活血化瘀风靡全国，以至现在泛滥成灾的时候，我们大家似乎觉得瓜蒌薤白半夏汤的力度不够，重视程度也就不够了。
我在四医大这十几年时间，我母亲也在。她高血压、冠心病基本上是通过我的中药治疗的，没有用过西医方法，感觉不舒服了就吃我治疗冠心病的这个成方，医院。我到柳州以后，正好有一年春节没有回去，结果家里打电话，说我母亲心脏病犯的很重，可能与很长时间没吃这个方子有关。医院住院，住院以后我把方子发过去，把中药吃上，该打的针让医生处理，结果三天以后就出院了，主管医生说：“这个老太太的心电图怎么变化这么快啊”？实际上他们不知道是吃了我的中药。
前医院住院，也是心脏病，叫我回去看，见到后，他说：“十二年前你给我开了个方子，我这冠心病十二年都没犯，现在犯了，我看还是要吃你的药。”我把药开了后就到柳州去了。结果他家里人说住院吃中药不方便，就没有吃。第二个月，表哥又打电话了，说还是不行，心绞痛一天犯几次，医院让到西安去做支架，但是我表弟经过调查认为这个支架不能放，好多人放了后一两年又出现问题，又问我怎么办，我说：“中药呢？”他说：“没有吃，因为住院不方便。”我说：“可以代煎啊”。结果马上开始吃我的中药，吃上药后三天就出院了。
为什么能取得这样的效果？事实上，不仅仅是瓜蒌薤白半夏汤，我是在瓜蒌薤白半夏汤基础上加生脉散、冠心二号，这三个方子合方的，但是还是以瓜蒌薤白半夏汤为主。我认为冠心病尤其是难治的冠心病，病机复杂，不但有痰浊痹阻，心阳不振，更主要的是还有心的气阴两虚存在，所以合生脉散，党参、麦冬、五味子这三味药非常重要，还有冠心二号，赤芍、川芎、红花、降香、丹参。
另外，大约年左右，我一个同学的医院住院，凌晨三点尿不下，在泌尿外科好长时间解决不了问题，他母亲想到我，要让我治。为什么想到我，因为他家里好几个人都是我治好的，其中我同学他姐得的病是叫神魂分离，人在这里，心却在另外的地方，我是用柴胡加龙骨牡蛎汤治好的。我去看了以后，觉得凌晨尿不下，这是肾阳虚肾气功能差，肾主二便的功能失司，金匮肾气丸证。更主要的是年高体弱，形体肥胖，胸阳不展，气阴两虚，瘀血痹阻，我实质上是在上面说的那三个方子的基础上合八味肾气丸，果然取得了明显效果，没过几天就出院了。
乌梅丸治疗“冠心病”案作者/姜建国
I导读：你承认吗？别人嘴里的医案有时听起来像故事，听了却没有思考。姜建国老师在本文中一再强调“治冠心病不应只着眼于活血化瘀”“治心不能只盯着心”。其实，这些要点被老师强调过多少遍，又被我们在临床中忽视了多少遍。中医学子们，要理清思路，一起加油呀！
乌梅丸治疗“冠心病”案
说句实在话，这个病例一开始我也走了弯路。这是我们学校实验室的一位老主任，拼命三郎，工作起来不要命。冠心病非常严重，心绞痛经常发作，打吊瓶缓解后接着工作。她偶尔也吃一些活血化瘀、通脉止痛的中成药。但常吃常犯，效果一直不好。她退休后，因为频发心绞痛来找我，说不但心绞痛常犯而且感觉像第二个更年期来了：阵发性的上半身燥热出汗，膝盖以下寒冷如冰。晚上用狗皮做成腿套套上去也白搭，下半夜就冻醒了。
当时我跟她说你这个上边热下边寒不是要命的病，你那个心绞痛是要命的病。因此，一开始我把辨证论治的重点放在心绞痛上，没有重视上热下寒，用了一张大家常用的活血化瘀、通脉止痛的方子。吃了大约6剂，效果不明显，不仅上热下寒没解决，心绞痛仍然犯。我感觉辨证思路有问题了，复诊时把辨治的重点放在了上热下寒上。
厥阴病上热下寒证常见于老年人，青年人很少见，这和白头翁汤证、当归四逆汤证不一样。寒热往来或上热下寒再往下发展就是厥热往来。厥热往来常见于六七十岁的老人，一直厥下去回不来，就亡阴亡阳死了。诊断为厥阴病了马上就想到了乌梅丸，这时就根本不管她的心绞痛了。基本上是乌梅丸的原方，没想到一共吃了十几剂药，不仅上热下寒明显减轻，心绞痛也有了明显好转。前后用乌梅丸加减的汤剂吃了两个多月，也不上热下寒了，也不心绞痛了，体力也改善了。
讲这个病例，给我们的启示是：治心心病不愈，活血绞痛不止，问题在哪儿？就是辨证思维出了问题，没有别的。
第一，中医诊治冠心病，不应只着眼于活血化瘀。陈可冀院士研究的活血化瘀法对临床辨治冠心病做出了很大贡献，在全国推广开以后，大家都用活血化瘀法。从西医的角度讲，冠状动脉粥样硬化，血不流通。从中医的角度上讲“不通则痛”。从中医到西医都讲得通。所以冠心病用活血化瘀法在全国一下子就成了常规思维、惯性思维，然后发展成线性思维。等到发展到线性思维，就离中医越来越远，离西医越来越近，这就很成问题了。
我们山东中医药大学有八大元老，其中周次清教授是山东中医治疗心血管疾病的第一人。周老在世时我先后带两个患冠心病的朋友找他看病。第一个病人开的是六君子汤加减，第二个病人是女病人，开的是柴胡疏肝散加减。看完第二个病人我向他请教，他讲了一番道理让我很受启发：
他说：“我们现在的临床大夫只要见到冠心病就千篇一律活血化瘀、通络止痛。不是说这个方法不好，而是说这种方法不可能适宜所有的冠心病。你前面的那个病人我不记得了，既然开的是香砂六君子，就说明他是中气不足而导致心绞痛频繁发作，你把中气给他补上去，脾胃调整好了，他的心绞痛就会明显减轻。刚领来的这个女病人，一生气就犯病，这是肝气郁结导致的，疏肝就行。治冠心病不要只盯着心。”周老的话真是让我大开眼界。
第二，厥阴亦包括心包络，乌梅丸亦为治心病之方。学生在门诊上问我：“老师，乌梅丸不是治疗厥阴病吗？那怎么还能治疗冠心病呢？”我说：“厥阴不仅包括足厥阴肝，还包括手厥阴心包络，乌梅丸当然能治疗心脏病。”
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