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刘儒，李世锋，李中健，申继红
医院心电图科
心电图学系列讲座(十一)---窄QRS波心动过速(一)
心电描记术;心动过速，折返性;诊断，鉴别
4房室折返性心动过速(AVＲT)
AVＲT是指在房室之间正常的传导系统之外，还存在异常附加肌束或旁路，在一些因素影响下，可形成心房和心室参与的环形大折返的心动过速，其发生率仅次于房室结折返性心动过速(AVNＲT)。
4.1AVＲT分型
4.1.1顺向型AVＲT
(O－AVＲT)占AVＲT的95%。折返环路为:心房→房室结→希氏束→心室→旁路→心房(见图1);心动过速的频率为～次/min，食管心房调搏刺激能重复诱发和终止。心动过速发生时，无SＲ延长，QＲS波呈室上性，部分可伴功能性束支传导阻滞。逆行P波在QＲS波之后，ＲP＜PＲ，ＲP＜1/2ＲＲ，ＲP＞70ms(通常≥ms)，常伴继发性ST－T改变。当心动过速发作时，若伴有旁道同侧功能性束支传导阻滞，ＲＲ延长＞35ms(即心电图表现为完全性左束支传导阻滞时为左侧旁道，完全性右束支传导阻滞时为右侧旁道)，旁道对侧阻滞时ＲＲ无变化。凡能进入折返环的各类期前收缩(如房性、交界性、室性期前收缩)均可使心动过速终止，发生二度房室或室房传导阻滞时也可终止。房性期前收缩诱发O－AVＲT示意图见图2，O－AVＲT体表及食管心电图见图3。
4.1.2逆向型AVＲT
(A－AVＲT，为宽QＲS波心动过速，为与O－AVＲT对比在此阐述)占AVＲT的5%。折返环路为:心房→旁路→心室→希氏束→房室结→心房(见图4)，心动过速发生时呈现宽QＲS心动过速，频率为～次/min，酷似室性心动过速，常伴有继发性ST－T改变(见图5)。食管心房调搏刺激能重复诱发和终止。心动过速发生时，无SＲ延长。P－位于QＲS之前，呈1∶1房室传导，刺激迷走神经或射频消融旁路可使心动过速终止。
4.2定位诊断
因A－AVＲT为宽QＲS波心动过速，现仅就O－AVＲT的旁道定位进行阐述。
4.2.1根据P波在Ⅰ、aVL导联方向及在V1导联与食管导联(EB导联)发生的顺序进行旁道定位当发生O－AVＲT时，在窄QＲS波后可见到逆行P波，依据逆行P波在Ⅰ、aVL导联的方向以及在V1导联与EB导联出现的先后顺序定位诊断:
(1)左侧旁道:PⅠ、aVL↓，ＲP≤ms。PEB(食管P波)领先于PV1。
(2)右侧旁道:PⅠ、aVL↑，ＲP～ms。PV1领先于PEB(食管P波)(见图6)。
定位原理:旁路位于左侧，当心动过速发作时，室上性激动经房室结下传激动心室，沿左侧旁路逆传心房，首先使左心房除极。位于左心房后壁的食管电极能够较早记录到心房激动，表现在食管心电图的逆传P波出现最早，此后V1导联记录到心房电位。形成食管心电图P波领先于V1导联P波的左侧偏心现象，据此可确定旁路位于左侧。旁路位于右侧，当心动过速发作时，右心房先除极，左心房后除极。心动过速时的心电图则表现为V1导联的P波领先于食管导联的P波的右侧偏心现象。
4.2.2根据右胸双极导联(BC导联)与EB导联P波先后顺序进行定位BC导联是一种新的心电图记录方法。苏州东方DF－5A心脏电生理刺激仪配备有这种导联设施，BC导联由两条导联线组成:公共端与刺激仪连接，另外两端由黑色电极(正极)和白色电极(负极)组成，与粘贴在胸壁上的电极片相连即可记录到BC导联心电图。将阳极置于右胸V4Ｒ部位，阴极置于右锁骨中线第二肋间，能描记到较为理想的BC导联心电图波形。BC导联与V1导联原理一样，也是了解右心房激动情况，但BC导联描记的P波较单极的V1导联更加高大清晰，当O－AVＲT发作时，P波展示清楚(见图7、8)，利于分辨激动来自右心房或左心房，从而确定心房与心室之间的传导关系，也更能明确判断预激旁路的位置，用于解释一些心律失常的发生机制。
5窄QＲS波心动过速鉴别诊断
窄QＲS波心动过速的体表心电图鉴别需要观察P波的极性、位置及与QＲS波的关系(ＲP/PＲ)，心动过速发作与终止的方式，发生房室传导阻滞时心动过速是否终止。常见的窄QＲS波心动过速包括AVＲT、AVNＲT及房性心动过速等。其中还需注意应用Bix法则、Coumel定律、aVＲ导联、瓦氏动作、电交替现象、拖带现象、1∶2房室传导现象、Ashman现象等进行鉴别诊断。
5.1Bix法则在鉴别诊断中的作用
瑞典心脏病学家HaroldBix指出:“当室上性心动过速发作时，如果在两个QＲS波中间看到P(或F)波，就应该考虑可能有另一个P(或F)波隐藏在QＲS波内”。Bix法则的心电图特点:
(1)常为节律规整的心动过速，心室律整齐，多为窄QＲS波性心动过速，心室率多在次/min左右;
(2)在两个QＲS波中间可见P(或F)波，P(或F)波可为直立或倒置;
(3)因QＲS波内隐藏着P(或F)波，所以QＲS波形态可能与窦律或房室传导比例不同时略有差别;
(4)房室传导时间或比例改变可能使隐藏在QＲS内的心房波显露出来(见图9)。
Bix法则主要用于室上性心动过速，如心房扑动、房性心动过速的鉴别诊断。可以应用刺激迷走神经的方法使房室传导比例改变而显露隐藏的P(或F)波;应警惕不当的药物治疗可能使心房率减慢，反而导致房室从2∶1传导变为1∶1传导，结果导致心室率突然加快，病情恶化。
5.2Coumel定律在鉴别诊断中的作用
作用有2条:
(1)用以鉴别窄QＲS波心动过速合并功能性束支传导阻滞与宽QＲS波心动过速;
(2)用以判断旁道位置。
Coumel定律指预激综合征患者发生O－AVＲT时，合并旁道同侧束支传导阻滞时的ＲＲ间期，将比无束支传导阻滞时的ＲＲ间期延长35ms以上;合并旁路对侧束支传导阻滞时，伴和不伴束支传导阻滞时的ＲＲ间期相同，Coumel定律只适用于旁路位于左或右心室游离壁者(见图10、11)。
5.3aVＲ导联在鉴别诊断中的作用
5.3.1P波形态
在窄QＲS波心动过速中，aVＲ导联P波极性的判定对鉴别室上性心动过速的不同类型具有重要作用:如P波倒置，可能是起源于界嵴的局灶性右心房的房性心动过速，其敏感度为%，特异度为93%。若aVＲ导联P波直立，提示为AVNＲT或通过间隔旁路折返的AVＲT。5.3.2ST段抬高
在AVNＲT与AVＲT的鉴别中，aVＲ导联ST段抬高更易出现在AVＲT中，因为AVNＲT时由于逆行P波的心电向量方向几乎与aVＲ导联垂直，大多无aVＲ导联ST段的抬高。
5.4瓦氏动作在鉴别诊断中的作用
瓦氏动作通常称为吸气屏气动作，是阵发性室上性心动过速患者常用于自我转复的一种方法。瓦氏动作包括深吸气、屏气和呼气三个阶段，其发生机制为屏气早期血压明显升高，以后逐渐下降至原来水平，期间心影缩小，房室不应期时间延长，房室传导能力下降，打断房室折返环，使阵发性室上性心动过速终止(见图12)。
5.5电交替现象在鉴别诊断中的作用
在起搏点不变的情况下，心电图P－QＲS－T波群发生交替性电压和/或波形的变化(振幅互差≥1mm)，可以呈单个波或P－QＲS－T波群出现。最常见类型是2∶1电交替，也可呈手风琴样电交替改变。当室上性心动过速时，常出现QＲS波、ST/T电交替，其中AVＲT较房室结折返性心动过速更易出现。
5.6拖带现象在鉴别诊断中的作用
拖带现象是折返性心动过速的特有表现，当以略快于心动过速的频率进行超速起搏，适时的起搏刺激能够造成对心动过速的夺获，当停止起搏后，原有的心动过速迅速恢复。拖带现象可分为显性拖带和隐匿性拖带，其发生机制为起搏刺激进入折返环激动间隙，分别沿着折返环的逆向和顺向传导，逆向传导表现出融合波，顺向传导使心动过速持续(见图13)。
5.71∶2房室传导现象在鉴别诊断中的作用
指同一个起搏点内同一次发生的激动分别通过两条路径先后两次有效地使心室肌产生激动，又称心室双重反应。最常见发生部位在房室交界区。因存在旁道或双径路，从心房来的激动通过房室结快、慢径路或旁道的同步传导，先后两次激动心室，产生P(P)→QＲS－T波→QＲS－T波序列〔序列1:P(P)→经快径路下传产生的QＲS－T波→经慢径路下传产生的QＲS－T波;序列2:P(P)→经旁路下传产生的带有预激波的QＲS－T波→经房室结下传产生的QＲS－T波〕。
综上所述，窄QＲS波心动过速鉴别诊断流程见图14
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