心力衰竭（以下简称心衰）是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和（或）射血功能受损，心排血量不能满足机体组织代谢需要，以肺循环和（或）体循环淤血，器官、组织血液灌注不足为临床表现的一组综合征。近年来，全球心衰患病率正逐年上升，已成为威胁公共健康的重大课题。流行病学资料显示，亚洲的心衰患病率约为1.2％－6.7％。在中国，累计有万例心衰患者，且每年有50万的新增诊断病例。尽管由于治疗的不断进步，心衰的存活率已经得到改善，然而，心衰患者的死亡率仍然很高，心衰5年生存率大约仅为50％。因此，如何降低心衰死亡率、改善心衰患者的预后已成为心血管病领域亟待解决的难题。厦门医院心衰中心将从标准化药物治疗、规范化器械治疗、重症心衰的综合治疗、心脏康复、心衰的基础研究五个方面，建立多层次、立体化的心衰患者综合管理模式，在临床和基础两个方面探索心衰综合管理的方向，成为解决这一难题的重要途径。
各类心衰患者在疾病发展的不同阶段需要不同的诊治方案，其中，标准化药物治疗贯穿始终，规范化器械干预适用于一些特殊类型的心衰，恶化的重症心衰患者需要住院综合诊治，康复锻炼有助于改善患者的生活质量、回归社会及家庭。我们期望通过建立心衰多层次、立体化管理框架，将心衰的诊治模块化、规范化，将指南推荐、中心经验等规范的心衰诊治措施落实到每一位心衰患者的病程中，在本中心辐射区域内探索这种心衰立体化综合管理经验，以期达到改善心衰预后、降低心衰死亡率的最终目的。
标准化药物治疗
??药物是心衰患者治疗的基石。近期一项发表于新英格兰杂志的系统分析研究发现，在过去的近20年间，入组的12个临床试验的EF值降低的慢性心衰（HFrEF）患者猝死发生率降低了44％，同时分析发现这一降低趋势与血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂这些药物使用增加相一致。随着标准化心衰药物治疗的全球普及，心衰的预后已经得到了一定程度的改善。在药物治疗方面，相关指南已经作出了明确的推荐，并逐年不断更新。
??对于慢性HFrEF患者，重点在于评估患者ACEI/ARB、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂使用的适应症、禁忌症，并规范使用，此外还包括依伐布雷定、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）等新型抗心衰药物的使用管理。对于慢性射血分数中间值的心衰（HFmrEF）和射血分数保留的心衰（HFpEF）的药物治疗，目前仍缺乏大型临床研究，缺乏有循证医学证据的药物治疗，指南推荐仍以治疗原发病及对症处理为主。而心衰合并高血压、冠心病、糖尿病、心房颤动、心脏瓣膜病、血脂异常等疾病的药物治疗指南也作出了明确推荐。利尿剂的使用在各类心衰患者的病程中有时也不可或缺。
??在诊治及随访过程中优化药物治疗是心衰治疗的关键。首先，依托心衰中心建立心衰患者数据库，将心衰患者纳入统一管理，专人定期随访（电话及门诊随访），在随访过程中落实药物的规范化使用。对心衰患者药物治疗的流行病学资料进行阶段总结，从而推动心衰患者规范化药物治疗的改进。同时，积极开展各类新型抗心衰药物的临床研究，评价相关药物的临床应用价值。对于急慢性心衰患者药物治疗的科学管理以及深入的临床研究将成为心衰综合管理的重要基础。
规范化器械治疗
??器械治疗是心衰患者治疗的重要方面，目前也是心衰领域的研究热点。以双心室起搏为代表的传统心脏再同步化治疗（CRT）术式是心衰合并心脏传导阻滞的标准治疗方法，COMPANION、CARE－HF、MADIT－CRT等多项临床研究从不同角度证实，CRT能有效改善心衰患者的心功能、逆转左室重构、减少心衰再住院、降低死亡率。然而其存在左室电极参数稳定性欠满意、学习曲线长等缺陷及弊端，这些不足严重限制了其在临床上的推广。目前希氏束起搏、左束支起搏等生理性起搏方式作为传统CRT替代手段正逐渐应用于临床，其有效性及安全性仍有待于相关临床研究进一步评价。同时近几年来，随着器械的进步，又涌现出微创左室重建术（Revivent(TM)/Parachute(TM)）、二尖瓣反流的介入治疗（MitraClip(TM),Amend(TM)等）、经导管主动脉瓣置换术（TAVI）等一系列心衰器械治疗。在循证医学证据的支持下，这些器械治疗为心衰患者带来了希望。上述这些心衰器械治疗大多是针对特定类型的心力衰竭，CRT主要针对心室失同步的患者，Revivent(TM)/Parachute(TM)主要针对心梗后室壁瘤的患者，MitraClip(TM),Amend(TM)等主要针对存在二尖瓣反流的患者，TAVI主要针对主动脉瓣病变的患者。植入型心律转复除颤器（ICD）是目前降低心律失常性死亡的最有效的手段。相关临床试验显示，ICD不仅可用于降低心脏停搏存活者和有症状的持续性室性心律失常患者的死亡率（二级预防），也可用于心衰患者猝死的一级预防。然而中国的各类心衰器械治疗，尤其是CRT、ICD的植入率远远低于西方发达国家。
??为进一步提高本中心辐射区域内心衰器械治疗的规范性，在本中心的心衰立体化管理方案中，将从以下几方面着手：（1）心衰器械治疗的患者教育：通过门诊及住院患者的宣教，提高患者对于心衰器械治疗必要性的认识，宣传的方式包括宣传册、宣传栏、教育短片、心衰 危重症心衰患者的救治是心衰领域的难题，各类心脏及非心脏疾病均可能导致严重的心衰，此类患者多合并多脏器功能衰竭、血流动力学不稳定，预后差、死亡风险高，在此病情危重阶段，需进行包括药物、器械、康复等方面在内的综合管理，重症心衰治疗水平的提高是心衰综合管理体系中不可或缺的部分，在一定程度上体现了危重症的救治水平。主要通过以下几方面对重症心衰患者进行综合管理：（1）重症心衰患者的识别：建立心衰严重程度的评价流程，在临床中迅速识别出重症心衰患者；（2）推进开展重症心衰的各项监测、评估技术：除常规有创血压监测、中心静脉压监测以外，开展PICCO、Swan－Ganz漂浮导管等有创血流动力学监测技术，同时应用重症超声的检测手段，对患者各系统状态进行综合评估；（3）应用各项危重症支持技术：包括呼吸支持技术、危重症血液净化技术（CRRT）、主动脉内球囊反搏（IABP）、体外膜肺氧合（ECMO）等，对这些关键技术进行团队化管理，规范各项技术的应用实施；（4）规范重症心衰患者的临床管理：对心衰患者进行包括药物、器械、康复在内的一体化管理策略，优化重症心衰的临床诊治流程。在落实上述措施的同时，开展重症心衰相关的临床研究，评价各项监测技术、支持技术在重症心衰中的应用价值，总结重症心衰救治的临床经验。
心脏康复
心脏康复是一门融合生物医学、运动医学、营养医学、心身医学和行为医学的专业防控体系。心衰康复治疗可以为心衰患者在急性期、恢复期、维持期以及整个生命过程中提供的生理、心理和社会的全面和全程管理服务和关爱，是治疗稳定期心衰以及预防再发心血管事件的重要手段。传统心脏康复的标志模式包括3期：院内I期康复、院外早期II期康复和院外长期III期康复。在本中心心衰立体化管理模式中，心衰患者康复治疗的规范实施主要通过以下几方面来实现：（1）识别住院或门诊符合心脏康复的适应证心衰患者，尽早转诊至由心脏康复专业医师、康复治疗师、心理咨询师、营养师组成康复治疗团队；（2）心脏康复专业人员对患者进行首次评估；（3）心脏康复专业医师根据评估结果制定个体化心脏康复处方；（4）由心脏康复专医院或家庭完成36次心脏康复处方；（5）心脏康复专业人员完成对患者心脏康复结局评估，并提供心脏康复效果分析报告；（6）向心衰患者提供院外长期治疗方案。
??本中心的康复治疗团队将从监护病房的重症心衰患者着手，在排除禁忌证后，经心脏康复团队评估，开展I期康复，通过呼吸功能锻炼、肢体活动、下肢气压治疗、心理干预等康复措施，改善患者的生理及精神状态，在转入普通病房后继续进行I期康复治疗，并制定出院后II期康复治疗方案。在I期康复中，由营养师、心理治疗师尽早介入，改善患者的营养及心理状态，在药物及功能锻炼的基础上，以期进一步改善患者预后，促进患者回归社会及家庭。
??规范的心衰康复实施流程将最大限度地保证心衰患者在康复治疗过程中的安全。通过相关数据的分析对心衰患者康复治疗的有效性及安全性作出系统评价。目前国内心衰康复治疗的研究相对较少，尤其是重症心衰的I期康复，针对不同阶段心衰患者不同康复方案的评价性研究将有利于推进康复治疗在心衰患者中的应用。
心衰的基础研究
??心衰的基础研究是心衰综合管理体系中的重要组成部分，在一定程度上体现了心衰领域的综合水平。临床与基础密切合作是本中心心衰基础研究的特色：以本中心心血管研究所、博士后流动站、院士工作站等为依托，开展立足于心衰临床工作的基础研究，将有助于基础研究成果的临床转化；心衰生物样本库的建设也将为基于临床的心衰基础研究打下坚实的基础。
??通过多层次、立体化模式的心衰综合管理框架，规范的心衰诊治模块将为处于不同阶段的心衰患者提供全病程的保驾护航，对于这种心衰立体化综合管理经验的探索将有助于改善本中心辐射区域内心衰患者的整体预后。
参考文献：略
作者：戴翠莲 孟凡琦
专家简介
戴翠莲，医学博士，教授，主任医师，美国国立卫生研究院（NIH）博士后，硕士研究生导师，厦门医院心内科主任，厦门市重点引进人才。
年-年在美国国立卫生研究院心肺血液研究所（NHLBI）进行研究工作，在心内科临床一线工作20余年，现从事心血管系统疾病的临床诊疗、教学及科研工作。
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