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因复发性流产的病因复杂，医生的经验尤为重要，医院风湿免疫科刘湘源教授将自己近30年的工作经验和感悟进行了总结，教科书上也不一定能获得。分享给大家，祝好孕！
9年不孕+7次移植失败终好孕？
先来讲一个刘湘源教授的经典案例：9年不孕+7次移植失败，抗风湿治疗后一次好孕。
金女士，41岁，北京人。结婚9年，一直不孕，从年到年7年间先后试管移植7次均失败，其中3次生化4次不着床。
子宫内膜9mm，胚胎质量好，无糖尿病和甲功异常，因黄体功能差，在移植后曾补充黄体酮、补佳乐、达芙通、阿司匹林，均失败。
-查：（年9月，于北医三院）
抗磷脂酰丝氨酸凝血酶原复合物增高，为38.77；
封闭抗体阴性；
夫妻HLA相似位点一个；
血小板聚集率95%；
叶酸基因T/T纯合子突变；
B细胞比例增高为16.3%；
AMH降低；
排卵期孕酮低下。
-诊断：
免疫凝血性不良妊娠（APS+同种免疫异常）+叶酸代谢基因突变+黄体功能不全+卵巢功能降低
-治疗：
阿司匹林+羟氯喹+美卓乐+钙剂+辅酶Q10治疗个月；
移植前用益赛普+瑞白数次，第8次试管移植成功；
移植后40天内持续用瑞白+免疫球蛋白+补佳乐+达芙通；
阿司匹林+低分子肝素+羟氯喹+钙剂持续整个孕期。
-预后：
年8月9日，孕39+4周自然分娩一女活婴，体健。
什么是复发性流产？
像案例中的金女士出现多次生化多次不着床的人也很多，且临床上复发性胎停、流产的患者越来越多。复发性流产（recurrentspontaneousabortion，RSA）是指自然流产连续发生3次或以上者。由于连续次流产的病人再次流产的危险性较高，近年来也将这类病人纳入RSA范畴。RSA在临床上日趋多见，根据流行病学调查，发生次或次以上流产的病人约占生育期妇女的5%，而3次或3次以上者约占1%。许多病人受RSA困扰，身心都经受着极大的折磨。因此，近年来科学家们对复发性流产越来越重视，关于反复流产的研究日益增多。
复发性流产病因十分复杂，主要包括遗传因素、解剖因素、内分泌因素、感染因素、免疫功能异常、血栓前状态、孕妇的全身性疾病及环境因素等。妊娠不同时期的RSA，其病因有所不同，其中妊娠1周以前的早期流产多由遗传因素、内分泌异常、生殖免疫功能紊乱及血栓前状态等所致。
在这样复杂的情况下，医生的经验尤为重要，医院风湿免疫科刘湘源教授将自己近30年的工作经验和感悟进行了总结，教科书上也不一定能获得。以下是刘湘源教授的六条宝贵经验，希望能帮助到生殖医生以及患者们。
经验一：全面检查寻找病因
对于初次就诊的复发性胎停、流产和死胎患者，要全面化验检查，尽可能找到原因。那应该检查哪些项目？
引起复发性胎停育的原因有很多，大体上分为子宫环境（女性身体硬件配置如生殖道异常和感染）、妇科内分泌（母体软环境）、免疫（自身某种抗体抵制胚胎发育）、基因（染色体异常）、甲状腺和遗传性血栓倾向等方面。要治疗胎停，应详细询问病史，完善体格检查，进行辅助检查，努力寻找病因，并对症治疗。
1、病史：流产月份、特点和形式等；月经史；感染史；内分泌异常病史（甲状腺功能、泌乳素、糖代谢、高雄激素血症等）；个人和家族血栓史；血小板减少病史、其他自身免疫病史；吸烟、酗酒、过量咖啡因及孕期用药史；产科并发症史等。
、体格检查：包括有无肥胖、多毛、溢乳、甲状腺肿大、生殖道畸形和感染等。
3、辅助检查：输卵管造影、宫腔镜、超声检查；夫妇双方染色体和HLA(人类白细胞抗原)筛查；性激素水平及其自身抗体，血糖及胰岛素抵抗检查；狼疮抗凝物、蛋白S、蛋白C；血常规、凝血因子、血小板聚集度、双方血型、卵巢储备功能和男方精液检查。
强调的是，甲状腺功能、同型半胱氨酸、易栓组合（含狼疮抗凝物）、淋巴细胞亚群、抗核抗体、抗SSA和SSB抗体、抗心磷脂抗体和抗β糖蛋白I抗体、TORCH-IgM，D-二聚体，血小板聚集率、封闭抗体、夫妻双方染色体和HLA（人类白细胞抗原）等检查是非常重要的。
经验二：情况不同治疗方法不同
不同情况下，主动免疫治疗方法不同。如果出现NK细胞（自然杀伤细胞）比例增高或活性异常、封闭抗体阴性或夫妻双方HLA相同位点超过3个以上，而其他检查均正常：可行主动免疫，即把健康丈夫（如果有肝炎、梅毒和艾滋病等，则用第三方健康男性）的淋巴细胞注射到妻子的皮下，3~4周注射一次，四次为一个疗程，治疗前避孕，注射一个疗程后，复查封闭抗体水平，并在医生指导下怀孕，孕后可再巩固一个疗程。
对于已经怀孕，封闭抗体为阴性，为防止胎停，也可以做主动免疫，每两周注射一次，如果复查转阳性，则可每个月注射一次，巩固几次即可。注射后如果出现局部皮肤瘙痒和灼痛感，属于正常反应，不要抓瘙，可用75%的酒精或轻轻按摩缓解。
经验三：胎停患者用药要讲究
胎停患者的用药是很有讲究的，不同情况使用不同的药物。1、有缺铁性贫血，月经量多，化验血清铁低者：可用速力菲或多糖铁复合物；
、甲状腺功能检查TSH明显增高，而T3和T4正常或降低：，可使用优甲乐；
3、甲状腺自身抗体如抗TPO(甲状腺过氧化物酶抗体）增高，不一定处理或用硒酵母片；
4、对D-二聚体和血小板聚集率增高者：可用小剂量阿司匹林；
5、有妊娠反应、皮下瘀斑和贫血者：可加爱乐维（复方制剂，每片含1种维生素、7种矿物质和微量元素，包括维生素A1.mg、钙0.15g、维生素B11.6mg、镁0.1g、维生素B1.8mg、磷0.15g、维生素B6.6mg、铜1mg、维生素B14.0ug，维生素D31.5ug，维生素E15mg，叶酸0.8mg，锌7.5mg，铁60mg)；
6、对于抗核抗体、抗磷脂抗体阳性或其他免疫异常者：可使用小剂量激素、羟氯喹、阿司匹林和低分子肝素；
7、对于蛋白S或蛋白C水平明显低下者：应使用低分子肝素，每次每公斤体重U，注射1次为预防量，次以上为治疗剂量。在使用过程中，密切观察涮牙出血情况、肝功能和骨密度，涮牙易出血不止者，需拉长肝素的注射间隔，出现以转氨酶增高为主的肝损害者，用易善复保肝，出现以瘀胆指标增高为主的肝损害者，则使用思美泰。法安明便宜，且诱发血小板减少的机率比较低，一般首选；
8、①孕后检查CD56+细胞（NK细胞）、CD19+细胞（B细胞）比值明显增高（超过1%）者，且绒毛膜促性腺激素（HCG）翻倍不好（孕后最初4周，应每天翻倍1次）：可使用免疫球蛋白，第一周注射0g/d连续3次，第二周连续次，第三周注射1次。注射免疫球蛋白时，应多喝水，防止血栓的形成。
②抗SSA和抗SSB抗体阳性易出现新生儿狼疮、胎死宫内、胎儿水肿及胎儿心脏传导阻滞，对于有过类似患儿的孕妇再次妊娠，则发生率增高10倍，故需行如下防范：持续用羟氯喹，同时在孕第14周和18周用免疫球蛋白1g/kg.d静脉输入口服甲强龙在孕期14周用3mg/d，第16周减至16mg/d，第4周减至8mg/d并维持。对于怀孕中胎儿出现了房室传导阻滞合并心肌炎、慢性心衰和或严重水肿改变，则用地塞米松4mg/d+血浆置换直到分娩。
经验四：反复早孕期胎停要注意
无胎心和胎芽的反复孕早期胎停者，应加强孕后1-周的治疗。用HCG每日单位注射一次，直到HCG值增高10万以上；
黄体酮每日0-40mg注射1次，或用达芙通口服，用到孕1周后减量；
子宫内膜比较薄（低于8毫米），且雌激素水平低下，应使用补佳乐（戊酸雌二醇片）、人胎盘素或塞芬马通（塞阴道，消炎杀菌，最好晚上用），孕8周后逐步减少剂量。
经验五：孕后阴道出血妥善处理
要妥善处理孕后阴道出血。因为阴道出血很易引起孕妇的恐慌，怕再次流产。1、如果伴随腹痛，要做妇科超声，排除宫外孕；
、如果无宫外孕，仅仅轻度流血，则可多休息，不要摔跤，洗澡水温不要过高，用肾上腺色棕片（肾上腺素的氧化衍生物，无拟肾上腺素作用，但能增强毛细血管对损伤的抵抗力，稳定血管及其周围组织中的酸性粘多糖，降低毛细血管通透性，增强受损毛细血管端的回缩作用，使血块不易从管壁脱落，从而缩短止血时间，但不影响凝血过程）粒，每日3次；
3、因低分子肝素过量引起的，可降低使用间隔，必要时，缓慢静脉注射鱼精蛋白（带正电荷，与肝素结合形成稳定的复合物，使肝素失去抗凝血作用）或去氨加压素（可使血浆中凝血因子VIII活力增加-4倍，也使VonWillebrand因子抗原含量增加，释放出组织型纤维蛋白溶酶原激活因子，使出血时间缩短或正常化）。
经验六：抓住规律性
临床指标和表现具有一定的规律性。具体内容如下：
1、越是孕晚期出现的胎停或胎死宫内，越需要考虑抗磷脂综合征和凝血功能异常；
、越是孕早期出现的胎停，越考虑免疫异常或子宫内环境问题或染色体和基因问题；
3、越是孕晚期，需要抗凝药物的剂量越大；
4、最常见的凝血指标和免疫学指标异常是蛋白S降低、血小板聚集率增高和抗β糖蛋白-IgM增高，哪怕是低幅度的增高也会对胎儿有影响；
5、有注射低分子肝素的指征患者，使用时间越早，怀孕成功可能性越大，在夫妻同房的那天晚上开始注射低分子肝素应该是最早的了，各项指标明显异常者，甚至需要孕前提前1-个月开始注射；
6、免疫亢进的患者，在使用中小剂量激素无效的情况下，可加用环孢素、硫唑嘌呤或他克莫司，前者诱发高血压、牙龈增生、肾损害、高尿酸和高血脂可能性较大，需要检测血药浓度，而硫唑嘌呤诱发再生障碍性贫血可能性大，用之前需要检测TPMT基因多态性，看看是否代谢正常，防止再障发生，他克莫司诱发糖尿病和感染的可能性较大，酌情选择使用；
7、胎停次数越多，越应好好检查，偶尔一次小月份的胎停也许是概率事件，但大月份的胎停和流产一定得重视，多数是有大问题的。
作为大夫，需要不断地学习新知识，更新旧知识，灵活地去运用书本的知识；中山大学第一附院风湿免疫科杨岫岩教授说过：患者不可能按照教科书来看病；医生需要根据自己所学知识和分类标准，充分结合临床经验及患者具体情况，综合分析，确诊并找到最佳的治疗方案，提高治疗成功率，造福全社会。
专家介绍：
会诊通知：
为帮助广大患者，方便同行交流，好孕帮北京孕之门诊邀请了医院风湿免疫科主任刘湘源教授定期来我门诊进行疑难病例会诊！
本月会诊时间：年3月6日
我们每次会诊为患者预留10个预约名额，欢迎扫码咨询！
请备注：刘湘源
作者
刘湘源，授权发布
投稿、转载、合作，请联系小编（）
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小编有话说：
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