栏目简介
《必杀技》是"心在线"医院赵运涛医生及其团队独家合作的专栏，每周四与您相约。"福尔摩斯医生"目光犀利，能从细微之处洞察临床事件本质，并教给您临床诊断的必杀技能。
本期导读在房室阻滞中，其阻滞部位可发生在房室结、希氏束以及束支各个部位，正确判别阻滞部位，以及房室阻滞病因，对患者预后和治疗至关重要！然而，有一种性格特别“懒惰”、隐匿性强、恶性程度高的房室阻滞，休息时心电图为正常房室传导，运动中或兴奋状态时才能表现房室阻滞，且阻滞部位靠下，这就是“运动诱发的房室阻滞”。
本文通过撰述年发表在BMJCaseReport的一篇精彩的Case，以及JACC和AmericanHeartJournal上的两例由表及里的腔内电图，介绍这种罕见的房室阻滞类型——运动诱发的房室阻滞。其主要表现是静息心电图不能反映传导障碍，只有患者运动时会出现2:1房室阻滞或完全性房室阻滞，并伴呼吸困难和晕厥症状。
病例展示
41岁，男性，因阵发劳力性呼吸困难1月入院。既往有运动后晕厥病史，否认严重疾病病史，否认高血压、糖尿病及支气管哮喘病史。入院后心率83次/分，血压/80mmHg。入院时静息心电图显示：完全性右束支传导阻滞伴左前分支传导阻滞，P-R间期延长、约为0.24s，心率83次/分，提示三分支传导阻滞（左前分支、右束支及左后分支的隐匿性一度阻滞）（图1）。超声心动图显示：左室收缩功能正常，未见室壁运动障碍。
图1：入院时静息心电图，提示三分支阻滞
为评估患者心功能及运动耐力情况，行运动平板试验（Bruce方案），运动中心率由83次/分降至51次/分，发生完全性房室阻滞（图2、图3），因P-P间期的2倍≠R-R间期，故不考虑为2:1房室阻滞。同时，患者伴有呼吸困难、头晕等临床症状。
图2：运动平板试验（Bruce方案）前心电图，心率80次/分，正常房室传导
图3：运动平板试验（Bruce方案1级）中心电图，完全性房室阻滞（P波红色箭头所示）
停止运动平板试验1分钟后，患者心电图恢复正常，心率85次/分，且临床症状消失（图4）。
图4：停止运动平板试验1分钟后心电图，恢复正常
为排除因缺血引起运动平板试验阳性所致的房室阻滞，行冠脉造影，结果示冠状动脉三支血管未见有意义狭窄。继续完善病原学检查，排除一些能够引起可逆性房室阻滞的原因，如感染（莱姆病所致的可逆房室阻滞）、心脏结节病等。考虑患者运动中出现房室阻滞，阻滞部位位于希氏束水平，植入永久起搏器，晕厥消失。
腔内电图
例1
本例为1名55岁男性患者，因运动时晕厥入院。心电图提示双束支阻滞（右束支合并左后分支），电生理检查提示希氏束远端阻滞（图5）。
图5：A运动时心电图心室率下降，出现2:1房室阻滞；B电生理图示阻滞部位在希氏束远端
例2
MasatakaSumiyoshi团队研究了14例运动诱发的房室阻滞患者，其中Case4患者静息心电图正常，运动后心电图呈3:1房室阻滞，电生理图显示阻滞部位在希氏束近端（图6）。
图6：运动后呈3:1房室阻滞心电图，电生理检查示阻滞部位在希氏束近端（H：希氏束电位；V：心室活动；HRA：高右房电图；HBEp：希氏束近端；HBEd：希氏束远端）
从以上两例特殊的腔内电图，可以发现运动诱发的房室阻滞，阻滞部位既可以在希氏束近端也可以在希氏束远端。但是值得强调的是，年美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）/美国心律协会（HRS）《植入器械治疗心脏节律异常指南》中，明确提出对于运动出现的二度及三度房室阻滞，且没有心肌缺血证据患者为I类适应症、证据水平C（图7）。说明运动诱发的房室阻滞一旦排除缺血的原因，不论阻滞部位在希氏束近端或远端，均应接受植入起搏器治疗。
图7：选自年ACC/AHA/HRS《植入器械治疗心脏节律异常指南》。
机制
1.运动诱发的非缺血性房室阻滞
有学者指出，运动平板试验可以鉴别结内阻滞（房室结内阻滞）和结下阻滞（房室结下阻滞）。因为，运动时交感神经张力增高而迷走神经张力降低，使房室结传导性改善，这种传导性改善的程度可以补偿运动所致的心房率增快，故运动时房室阻滞改善提示阻滞部位位于房室结水平。
与房室结相反，由于希氏束-浦肯野纤维传导系统对自主神经调节不敏感，心率增快时希氏束-浦肯野纤维的传导性不会相应的增强，因此，通常运动诱发的房室阻滞多位于结下水平，但绝少数情况也可位于房室结。
目前，仍缺少对这种频率依赖性房室阻滞精确机制的深刻了解。然而，希氏束-蒲肯野纤维系统相对固定的有效不应期不能随心房频率的增加而缩短可能解释了这种类型的房室阻滞。
2.运动诱发的缺血性房室阻滞
房室结缺血时，也会随运动的增加加重缺血，导致房室结不应期延长，出现房室阻滞，这种运动诱发的房室阻滞治疗上主要以开通病变血管为主。患者在造影中会有冠脉狭窄的表现，运动平板试验时心电图也会有缺血的表现。
总结
1.运动诱发的房室阻滞是一种罕见、隐匿性高的现象，表现为休息时房室传导正常，运动时诱发房室阻滞。
2.运动诱发的房室阻滞，阻滞部位大多在希氏束水平，一般需要起搏治疗（I类证据），但更应明确运动诱发的房室阻滞背后的原因，如2:1房室阻滞背后的秘密——心脏结节病。
3.患者主诉运动后出现黑矇或晕厥，并伴有呼吸困难时，一定要想到本病的可能。尤其应
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