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本期的主题是急性冠脉综合征(ACS)的诊断和治疗，ACS的核心问题是动脉斑块破裂，但是其临床表现多样，包括不稳定性心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)、ST段抬高型心肌梗死(STEMI)，如何诊断在临床上具有挑战性，下面我们会结合几个病例来阐述。
病例1从成功抢救的病例看团队建立的重要性
病例1：患者男性，60岁，白人。吸烟史，无其他特殊病史。因心脏骤停启动心梗抢救警报(HeartAlert)经救护车到急诊科。
急诊前约20min患者自觉胸痛，医院。路上因胸痛加剧不得不停在路边加油站。急救人员赶到现场时，患者己经心脏骤停无脉搏，急救人员开始心肺复苏(CPR)，自动体外除颤器(AED)显示可除颤的心律，除颤1次。
到急诊时，患者已昏迷，深刺激时仅微弱反应，不会说话，气管插管保护气道，心电图(图1)显示STEMI。(该病例由林艳丰医生提供)
欧加福医生：患者心脏骤停合并心室颤动(室颤)，这种情况冠状动脉(冠脉)粥样硬化性心脏病(冠心病)的可能性很大。从心电图看有广泛前壁和侧璧的ST段抬高。
曾闽新医生：从心电图考虑有前壁和侧璧心肌梗死(心梗)，但需酶学支持。
陈天宝医生：除了急性前壁心梗，还有其他什么鉴别诊断?
欧加福医生：这个问题很好!心电图ST段抬高并不等于急性心梗。病史、查体和常规生化都很重要。这例患者常规生化如何?
林艳丰医生：常规生化没有明显异常。
欧加福医生：该患者合并室颤，所以还是考虑心梗的可能性大。
谢党赐医生：急性STEMI时间就是生命，医院min内通血管。
陈跃峰医生：院外心脏骤停复苏后的患者常规进导管室。
欧加福医生：患者有心脏骤停昏迷，还应该做什么?
陈跃峰医生：我们认为应马上低温疗法，尽量减少心脏骤停后的脑损伤。
欧加福医生：患者接受了什么治疗，请继续介绍。
林艳丰医生：患者立即被送入导管室，行经皮冠脉介入治疗(PCI)，缓解冠脉左前降支阻塞，置入裸金属支架(BMS)。患者于16：15到达急诊，16：18做了心电图，16：20行气管插管，16：48行PCI;就诊至球囊扩张时间(Door-to-balloontime)为33min。
朱鹏立医生：这个病例提示如何建立院前-急诊-导管室-冠心病监护病房(CCU)的畅通渠道，注意各个环节的功能和作用。
谢党赐医生：美国在这方面的经验能否介绍下?
林艳丰医生：心梗抢救警报(HeartAlert)团队的建立很重要。心梗抢救警报可由各环节医护人员激活，比如院外的急救医学服务团队(EMS)、医院急诊科或院内查房的医护人员，回应警报的抢救团队包括急诊科医生、心脏介入医生以及心导管抢救室的医护人员。本例患者经EMS启动心梗抢救警报，急救人员基于患者症状和简单检查(比如胸痛、心电图改变)，医院的急诊科医生。
林艳丰医生：此外，该病例为何置入BMS而不是药物洗脱支架(DES)，医院的介入医生认为：DES对于4mm的大血管阻塞没有比BMS更有益处，且我们对患者了解很少，特别是不知道患者有无出、凝血问题。
病例2无条件PCI，溶栓、转诊要做好
病例2：患者男性，47岁，白人。有高血压、糖尿病、高血脂以及吸烟史，没有按时随诊家庭医生。
胸痛3天，3小时医院，胸痛放射到左肩、左上臂及左上背，心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高，肌钙蛋白(cTn)3ng/ml。给予患者溶栓药物替奈普酶，硝酸甘油静脉滴注，医院的急诊科医生立即与附近可以做导管介入的心血管医生联系，患者到达本院。(该病例由林艳丰医生提供)
林艳丰医生：这是1例STEMI患者，但没条件行PCI，需要转院。
欧加福医生：从这例患者转院后的心电图来看，溶栓应该是成功的。
林艳丰医生：是的。患者在本院急诊时，一般情况良好，无胸痛，血液动力学稳定。肌酸激酶同工酶(CKMB)45ng/ml，肌钙蛋白26ng/ml。给予肝素静脉滴注，服用阿司匹林、β受体阻滞剂、氯吡格雷、赖诺普利、他汀类药物。复查心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联不再有ST-T段抬高，表明静脉溶栓后达到再灌注。
经和心脏介入医生讨论，由于患者胸痛和心电图变化的总时间超过min，且患者目前没有胸痛，心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高己恢复正常。所以，不打算在入院当时做紧急介入治疗，计划入院后第二天上午做择期PCI。但是，如果患者在入院当晚再发胸痛、且有心电图改变时，将做紧急介入。
该患者择期行PCI，冠脉造影示右冠脉中段99%阻塞，置入DES。之后依替巴肽静脉滴注6h，行常规心电图并检测肌钙蛋白，续服阿司匹林、β受体阻滞剂、氯吡格雷、赖诺普利、他汀类药物。
欧加福医生：这是一个很成功的溶栓治疗病例，我觉得择期介入是合理的。大家谈谈应何时做介入?
陈天宝医生：遇到类似患者，医院现在都是溶栓，如果溶栓不成功，马上施行补救PCI;如果溶栓成功，则都在溶栓后3~24h(平均6h左右)行早期PCI(除了极个别患者冠脉造影见罪犯血管开通，但血栓负荷很重怕进一步PCI导致血栓脱落引起无复流)。这种治疗方式预后良好，国内外相关文献也很多。
病例3肾移植术后STEMI患者
病例3：患者男性，48岁，华人。突发胸痛1h。急诊心电图示下壁心梗，没有累及右室或后壁。当时常规监测生命体征，给予硝酸甘油扩冠及抗栓处理。既往史：多囊肝、多囊肾，右肾术后6年，右肾移植后3年，长期口服环孢素，随访肾功能和尿量正常。急诊8h后转外院行PCI，右冠置入1枚DES，3个月后又置入1枚DES。目前患者长期随访中，无殊不适。(该病例由曾闽新医生提供)
曾闽新医生：在当时无法急诊PCI情况下，对于该肾移植术后患者，如何溶栓?如何抗凝、抗血小板?阿司匹林和氯吡格雷还是负荷量吗?抗凝首选肝素还是低分子量肝素?该患者PCI有什么注意事项?
欧加福医生：这个病例的特殊性在于他是个肾移植术后患者，但如果其肾功能和尿量都正常，应按常规处理，我不觉得他有溶栓禁忌证。
陈天宝医生：这个患者尽管溶栓成功，但我们知道阿替普酶等半衰期很短，血管可能会再堵住，我的意见是立即早期PCI。
曾闽新医生：对于抗凝剂的选择有什么建议吗?
谢党赐医生：对心梗患者，阿斯匹林81mg就行，不需高剂量。低分子量肝素与肾功能有关，肝素与之无关。
曾闽新医生：请允许我小结一下。对于肾移植术后STEMI患者，我们认为只要肾功能正常，及时溶栓后再转诊行PCI还是合理的，溶栓的注意事项与一般患者相同，但是抗凝剂的选择首选肝素而不是低分子量肝素，这样便于监测。这类患者行PCI时更要谨慎预防对比剂肾病，常规透析。
病例4不接受CABG的高危患者1例
病例4：患者女性，74岁，华人。高血压病史5年，糖尿病病史7年。因突发胸闷、喘憋1h入院。
查体：半坐位，口唇紫绀，双肺湿音及哮鸣音，心率次/分，律齐，未闻及杂音。血压/90mmHg，呼吸30次/分。实验室检查：血气分析pH7.1，动脉血二氧化碳分压(PaCO2)46mmHg，动脉血氧分压(PO2)55.3mmHg，乳酸12.2mmol/L;肌钙蛋白12.3ng/ml;B型脑钠肽(BNP)pg/ml;D-二聚体1.43mg/L;血糖18.8mmol/L。超声心动图示心腔大小及主动脉内径正常;左室心肌厚度正常，前壁、前间壁中下段心肌运动幅度及增厚率降低，余节段心肌运动稍减弱。射血分数(EF)50%;二尖瓣轻度反流，其他瓣膜未见异常。少量心包积液，双侧胸腔积液(左侧31mm、右侧27mm液性暗区)。(该病例来自医院李旭东医生，由何奔医生提供)
欧加福医生：大家先分析下诊断及下一步处理。
陈天宝医生：乳酸很高。患者平常用什么降糖药?有没有双胍类?
欧加福医生：不清楚。林艳丰医生：肌钙蛋白12.3ng/ml，增高。
曾闽新医生：左主干有问题吧?
陈跃峰医生：患者为缺血引起的急性左心衰竭(心衰)。
欧加福医生：患者有多个危险因素，临床表现有明显的心衰症状，肌钙蛋白高，为NSTEMI合并急性左心衰。超声心动图也提示心梗，应该早期介入治疗。
曾闽新医生：应在主动脉内球囊反搏(IABP)保护下进行。
何奔医生：这个病例按照指南应该早期介入治疗，就是2h内。
陈天宝医生：同意NSTEMI合并急性左心衰，但也要注意是否是平常服用双胍类降糖药，这次应激后乳酸酸中毒加重病情。
欧加福医生：心导管室造影显示患者有严重左主干远端80%~90%狭窄合并多节段左前降支和左旋支严重狭窄，右冠脉中下段90%以上狭窄。点评一下如何处理，选择PCI还是冠脉旁路移植术(CABG)?患者Grace评分分，Syntax评分43分。
陈跃峰医生：患者血压稳定，有条件行急诊CABG。
范大立医生、林艳丰医生、郑景生医生：同意。
何奔医生：但是患者不愿意做CABG。
郑景生医生：给大家点挑战，IABP+高风险的PCI。
病例5胸痛患者负荷试验的选择
病例5：患者男性，69岁，华人，主诉活动性呼吸困难以及轻度的胸部不适几个月。既往史：高血压，胰岛素依赖的糖尿病，高血脂，伴有由于卒中所遗留的右侧轻瘫。患者最近没有进行有关心脏的检查。
查体：血压/76mmHg，心率81次/分，体重57kg，体质指数(BMI)20kg/m2，心律规则、无杂音、无第3或第4心音，双下肢Ⅰ级水肿。实验室检查：外周血细胞分类计数、代谢全套正常，总胆固醇(TC)mg/dl、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)80mg/dl、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)mg/dl。心电图正常，窦性心律。因卒中遗留的右侧轻瘫，对其采用瑞加德松药物负荷试验，单光子发射型断层(SPECT)心肌灌注显像(MPI)。(该病例由郑景生医生提供)
欧加福医生：这例患者也是有多个危险因素，症状可疑心绞痛。选择负荷试验是合理的。
郑景生医生：负荷试验显示患者有中度下壁和下室间隔可恢复性缺血异常，再加上左室短暂性缺血性扩张(TID)分数为1.22，提示多血管的冠心病。该患者进行了心导管检查，DSA显示患者左主冠脉70%堵塞，左前降支90%堵塞。由于患者有糖尿病，左总冠脉、左前降支及右冠脉堵塞，比较适合CABG，其颈动脉血管未见明显堵塞，过几天进行手术。
欧加福医生：负荷试验在冠心病危险分层的地位非常重要。
郑景生医生：我们根据前测冠心病的可能性，即根据患者年龄、性别、症状、病史来选择适当的负荷试验。
运动试验是比较生理性的，可模仿患者通常症状。心电图运动负荷试验有几大优势：广泛使用、无需静脉通道、无辐射、价格相对低廉、已广泛验证。其局限性在于：为了最大限度提高运动心电图测试的敏感性，患者必须能够适当运动，如果患者未能达到85%的最大预测心率，就会减少诊断缺血性心脏病的敏感性。以下情况不适合做心电图运动负荷试验：左束支传导阻滞、起搏心室心律、左心室肥厚伴复极异常、ST段压低≥1mm、心室预激，其他情况还包括地高辛的使用和电解质紊乱导致心电图ST-T段异常。
药物负荷试验不同于运动负荷试验，不依赖于患者自身的能力增加心需氧量。对于不能运动的患者，常用药物负荷试验来评估患者心肌血流灌注情况。药物负荷试验常用药物有双嘧达莫、腺苷、瑞加德松和多巴酚丁胺。药物负荷试验适应证包括：患者不能运动、禁忌运动(严重腹主动脉瘤、主动脉瓣狭窄)，左束支阻滞，安装有心脏起搏器，使用药物(地高辛等)，心梗(1天，临床稳定)。其禁忌证包括：患有严重哮喘，慢性阻塞性肺疾病(有哮鸣音)，低血压(收缩压90mmHg)，严重心动过缓(心率40次/分)，黄嘌呤、咖啡因摄入12h，24h内使用过氨茶碱，高度房室传导阻滞和病窦综合征。
来源：中国医论坛报。林艳丰、欧加福医生，易莉炜整理。
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