辽宁白癜风医院 http://baidianfeng.39.net/a_zhiliao/160103/4753196.html病例分享点评：于慧医院
肺鳞癌是非小细胞肺癌（NSCLC）常见的组织学类型之一，对于晚期肺鳞癌患者，化疗占有非常重要的地位，并且免疫治疗联合化疗增加了患者获益。但是对于高龄并且合并多种基础疾病的晚期肺鳞癌患者如何选择最合适的治疗方案？本期来自医院的于慧教授带来病例分享。
患者基本情况
?患者男性，79岁。
?.01无明显诱因出现痰中带血。
?既往吸烟50余年，每日1包，已戒烟2年，少量饮酒。既往在化工厂工作。
?高血压和糖尿病史多年，既往高血压10余年，最高/mmHg，平素口服厄贝沙坦氢氯噻嗪1片qd控制血压；2型糖尿病9年余，口服瑞格列奈1片tid，格列奇特1片qd，二甲双胍缓释片1片tidpo控制血糖。
?查体：ECOG1分，神清，行走自如，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无明显异常。
辅助检查
?外院PET/CT：右肺上叶占位伴FDG代谢明显增高；右肺下叶支气管旁结节伴FDG代谢明显增高，考虑肺内播散；纵隔内及右侧肺门多发肿大淋巴结FDG代谢增高，考虑淋巴结转移；
?胸部CT：右肺上叶占位，侵犯右上叶支气管，远端少量炎症；右肺下叶内基底段结节；纵隔及右肺门数枚肿大淋巴结；两肺下叶少量炎症；
?气管镜：右肺上叶支气管新生物；
?病理：鳞癌；
?脑MR：未见明显转移灶；双侧额顶叶、半卵圆中心及放射冠区陈旧性缺血灶；老年脑、脑白质变性；
?心脏超声：正常；
?心电图：窦性心律，I度房室传导阻滞；
?肺功能：通气功能中度障碍；
图1.基线胸部CT
诊断：右肺鳞癌纵隔淋巴结转移T4N2M0ⅢB
治疗经过
.02.22、.03.15行帕博利珠单抗mg，紫杉醇脂质体（力扑素）mg+卡铂AUC=4化疗2个周期q3w。疗效评价PR。
.04.11、.05.06继续原方案治疗：帕博利珠单抗mgd1+紫杉醇脂质体mg+卡铂AUC=4q3w。疗效评价持续PR。
化疗后出现3度白细胞降低，2度血小板降低。未出现免疫相关的不良反应。
患者分期为ⅢB，建议加放疗，但患者及其家属考虑到年龄较大，肺功能较差，拒绝放疗；
后续患者一直使用帕博利珠单抗mg维持治疗至今（末次帕博利珠单抗mg.05.12），疗效评价持续PR。
治疗期间定期复查甲状腺功能、心肌酶、肝肾功能等均未出现异常，患者生活质量较高。
图2.治疗后胸部CT变化
于慧医院肿瘤内科副主任医师、医学博士中国抗癌协会患者教育专家委员会委员
中国医药教育协会肿瘤化学治疗专业委员会委员
中国医药教育协会肿瘤免疫治疗专业委员会委员
中国医药教育协会肿瘤转移专业委员会委员
中国新型抗肿瘤药物临床合理应用师资培训组成员
参与多项国际多中心临床研究
主持国家自然科学基金、复旦大学青年骨干基金、CSCO临床科研专项基金等
在JTO、TargetedOocology、CBT、JOCR等杂志上以第一或通讯作者发表SCI论文15篇
在CFDA新药审评中心参与评审新药并入选国家新药审评专家库
专家点评
鳞癌是非小细胞肺癌（NSCLC）常见的组织学类型之一，多见于老年男性，与吸烟有密切关系。鳞癌发生于近端气道，更多中央型肺癌，超过70%的患者诊断时已经处于Ⅲ/Ⅳ期。目前中国晚期鳞癌主要还是以化学药物治疗为主，即三代化疗药物联合铂类，客观缓解率（ORR）30%左右，中位总生存时间（OS）一年左右。近年来免疫治疗发展迅速，免疫联合化疗也成为了晚期肺鳞癌患者重要的一线治疗方案。一项随机、双盲的Ⅲ期KEYNOTE-研究入组了初治转移性肺鳞癌患者，结果显示，相比于安慰剂联合化疗，帕博利珠单抗联合卡铂紫杉醇或白蛋白紫杉醇化疗可以显著提高患者的ORR（62.6%vs38.4%），延长患者的OS（17.1mvs11.6m，HR0.71）和无进展生存（PFS，8.0mvs5.1m，HR0.57）。无论患者的PD-L1TPS评分，均可以从帕博利珠单抗联合化疗中获益。
除了KEYNOTE-研究，紫杉醇类药物在NSCLC治疗上联合免疫的研究还有很多，无论腺癌鳞癌或者无法区分的NSCLC，紫杉醇应用广泛，可以说是免疫治疗的最佳搭档，循证医学依据也最多。从作用机制上看，紫杉类药物通过稳定微管蛋白抑制细胞分裂起作用，同时具有脂多糖模拟物作用，可以激发巨噬细胞介导的肿瘤细胞杀伤作用。此外，紫杉类药物还是较强的免疫活化剂，可以调节免疫系统的多个功能，包括招募淋巴细胞、促进免疫增强的细胞因子释放，如IL-12、IFNΥ、TNFα和GMCSF，这些都有可能增加免疫治疗的抗肿瘤活性。
但是紫杉醇类药物大多需要使用激素进行预处理，这个可能会成为部分临床医生在选择免疫联合方案时的顾虑。对此，许多临床试验已经证实，激素的治疗并不影响免疫检查点抑制剂的疗效。KEYNOTE-研究入组了例无驱动基因突变的晚期非鳞NSCLC患者，使用帕博利珠单抗联合培美曲塞+卡铂对比单纯化疗，均使用激素进行化疗前预处理，结果显示：化疗联合免疫治疗组疗效获益更佳。Horvat等6项研究应用CTLA-4、PD-(L)1抑制剂，治疗以黑色素瘤为主，涵盖NSCLC、肾细胞癌等，结果均表明：治疗剂量的激素用于免疫治疗相关不良反应管理，对免疫检查点抑制剂的抗肿瘤疗效并无显著的负面影响。有基础研究显示：在经地塞米松处理的T细胞群中，受影响的是未建立抗肿瘤免疫的T细胞，建立抗肿瘤免疫的T细胞系统可能对激素的负性效应具有较好的适应能力。
结合本病例，该患者PD-L1表达状态未知，免疫联合化疗是一个优选方案。但考虑到患者高龄和合并多种疾病，化疗药物的选择是需要慎重的。多项研究发现紫杉醇脂质体在治疗NSCLC方面表现出良好的活性和患者耐受性，并且毒性较低，对于≥65岁合并程度不等的各种疾病的患者较为适宜。因此针对这个患者，我们借鉴了KEYNOTE-研究的设计，最终给患者选择了帕博利珠单抗联合紫杉醇脂质体/卡铂的方案，免疫加化疗4周期后免疫维持，获得了较临床研究结果更好的PFS，并且患者生活质量得到保证。因为紫杉醇脂质体良好的安全性，对于老年患者是比较适宜的选择，而且仅使用5mg地塞米松预处理，不仅不影响与免疫治疗的联合，对于合并高血压、糖尿病的患者来说影响更小。在免疫联合治疗时代，紫杉醇脂质体可以为中国NSCLC患者带来更多选择。
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