儿童偏头痛
偏头痛（migraineheadache）是一种反复发作的、以单侧或双侧头痛为特征，可伴有恶心、呕吐、畏光、畏声等症状的神经功能紊乱性疾病。资料显示，儿童和青少年偏头痛的发病率随年龄的增长逐渐增高，随着年龄的增长发病率出现男女差异。
偏头痛儿童生活质量的总体上要普遍要低于普通健康儿童，与健康儿童比较，中度偏头痛儿童的生活质量各方面都要明显降低，而轻度偏头痛儿童的生活质量在生理功能、心理功能和总体得分方面低于健康儿童。国外的报道显示偏头痛儿童主要表现在角色和情感功能上，与健康儿童的差异也最大，甚至还低于风湿性疾病、肿瘤患儿的生活质量。由于头痛造成的误课以及偏头痛儿童存在的认知功能的缺陷，导致学习上可能带来的影响，反映在角色功能上，随着学习压力的加重，这方面的表现也就越明显。情感功能的障碍主要是由于每次突然的头痛发作都是一次突如其来的打击，造成不同程度的恐惧，甚至影响睡眠。
一、病因尚未完全明了，可能是遗传因素与多种环境因素共同作用的结果。
1．遗传因素偏头痛具有明显的遗传易感性，可能是一种多因素多基因的遗传病，但其具体的遗传方式尚未清楚。
2．内分泌因素女性患儿的偏头痛倾向于月经前发作，约15％偏头痛女性患儿仅在月经前后发病，可能与雌二醇撤退有关。女性患者中有大部分在妊娠期停止发作或发作频率明显减少。
3．饮食、药物及精神因素偏头痛发作可由某些食物诱发，包括含酪胺的奶酪，含亚硝酸盐防腐剂的肉类如热狗或熏肉，含苯乙胺的巧克力，食品添加剂如谷氨酸钠(味精)及葡萄酒等。禁食、紧张、强光和药物(血管扩张药如硝酸甘油)等也可诱发。
二、临床表现
偏头痛患儿的双亲可有偏头痛家族史，主要根据临床表现如头痛发作持续时间、头痛性质、头痛部位、伴随症状、先兆表现、活动的影响等作出诊断。与成人偏头痛相比有所不同：头痛发作时间相对较短，头痛时间2～48h不等，通常持续2～3h，少数儿童头痛持续时间仅为1h；偏侧头痛不明显，而是以双额部或双颞部常见，多数患儿还可有双额部头痛综合征；患儿常有丧失活动能力的搏动性头痛；儿童经常有畏光而没有畏声，与成人畏声和畏光的症状并存不同。三、诊断与鉴别诊断
1．诊断
年国际头痛协会（IHS）在ICHD-Ⅰ诊断标准的基础上对于偏头痛的诊断标准和临床分类进行了修订，形成了ICHD－Ⅱ。它是一种症状性而非病因性分类诊断标准，结合了更多与发育相关的条件，因此适用于儿童和青少年偏头痛的诊断，使用比ICHD-Ⅰ更方便、准确。该标准提出了新的分类，将偏头痛分为无先兆偏头痛、先兆偏头痛（包括伴典型先兆的偏头痛性头痛、伴典型先兆的非偏头痛眭头痛、典型先兆不伴头痛、家族性偏瘫性偏头痛、散发性偏瘫性偏头痛、基底型偏头痛）、常为偏头痛前驱的儿童周期性综合征（包括周期性呕吐、腹型偏头痛、儿童良性阵发性眩晕）、视网膜偏头痛等等。有先兆偏头痛中的两种特殊类型的偏头痛，也常发生在小儿，包括偏瘫性偏头痛和基底型偏头痛。偏瘫性偏头痛常在头痛后继发偏瘫，且偏瘫持续数小时到数日，发作不频繁，可能会伴有构音障碍、失语和各种水平的意识障碍。基底型偏头痛常发生于有偏头痛家族史的青少年女性，常见的脑干症状有视物模糊，耳鸣、眩晕和共济失调，大约一半的患儿有双侧无力和偏瘫。由于这两种偏头痛的治疗方法有所不同，因此应注意这两种偏头痛的鉴别诊断。
可能由于儿童偏头痛症状不典型、病史采集困难，一定程度上限制了其使用范围。国内至今没有采用国际分类法对儿童和青少年偏头痛进行分类，而一直按头痛的缓急变化粗略地分类，这既不利于准确诊断和深入研究，更不利于国际交流。
头痛日记在偏头痛的诊断过程中起到重要的作用，因为头痛日记可详尽记录众多与患儿头痛密切相关的信息，如每次头痛的诱发因素，每次头痛的性质、程度、部位、持续时间、缓解因素、加重因素，每次头痛的伴随症状等，这有助于对患儿的头痛进行正确诊断。
2.鉴别诊断
（1）中枢神经系统疾病当头痛少于4个月或患儿年龄小于12岁，甚至7岁以下时，必须警惕有否中枢神经系统疾病的可能性，特别是脑肿瘤。另外，因为这一年龄组和更小年龄组患儿的后颅凹病变发生率较高，故无论何时遇到有头痛史的患儿，特别是头痛程度逐渐加重和头痛病史较短的患儿(如小于4个月)，必须排除后颅凹肿瘤。中枢神经系统肿瘤的特征之一就是能使人痛醒，可查脑膜刺激征、眼底、头颅MRI等寻找病灶以协助鉴别。
（2）眩晕、癫痫及紧张性头痛45％儿童偏头痛患儿伴有晕动症，故应注意与眩晕鉴别，可行前庭功能检查、听力检查及耳部CT等以明确眩晕的性质，进行排除诊断。偏头痛伴肢体运动障碍的患儿，要注意同癫痫相鉴别，偏头痛发作形式与癫痫不同，患儿肢体抽搐少，没有小便失禁，也没有意识丧失等癫痫典型表现，不能鉴别时可于头痛发作期行脑电图检测以鉴别之。儿童的偏头痛与紧张型头痛临床表现的差异没有成人明显，应注意详细询问病史，特别是家长、同学和老师对其日常行为的观察，家族史的回忆，家长记录患儿的头痛日记有助于了解其发作规律，注意检查患儿头颈肌压痛情况，可能有助于排除紧张型头痛。
（3）其他周期性呕吐综合征中的腹型偏头痛患儿，要注意同胃肠道疾患鉴别，腹型偏头痛发作期有便意，但多数无腹泻，临床上有时难与腹痛性癫痫鉴别，可行24h动态脑电图监测。儿童良性发作性眩晕、周期性呕吐及腹型偏头痛常为偏头痛前驱的儿童周期性综合征，若呕吐发作刻板，1h内呕吐至少4次，没有其他胃肠道体征，或为反复发作腹痛伴恶心、呕吐和厌食，腹痛特点为中线部位、脐周或难以定位、性质为胀痛、程度呈中重度，排除相关疾患后可确诊。
四、治疗
儿童和青少年偏头痛的治疗较为困难，由于低龄儿童难以准确地表达他们的症状，因此准确的诊断、病情严重程度的评估和伴随症状的识别都是复杂的。儿童和青少年偏头痛的治疗应强调个体化，注意同时可能存在的小儿内科与精神科疾患并加以鉴别及治疗。
1．发作期药物治疗：止痛及消除恶心、呕吐等伴随症状。
（1）非甾体类抗炎药：常用药包括阿司匹林、对乙酰氨基酚、布洛芬。近期的两个双盲对照临床研究已证实，布洛芬(7.5～10mg／kg)对于小儿偏头痛急性期的治疗安全而有效，对乙酰氨基酚(15mg／kg)的疗效和安全性与之无明显差异。临床上建议首先应向患儿及家属交代镇痛药可能会诱发反跳性头痛，以防止长期滥用非甾体类抗炎药。15岁以下的儿童因易诱发Reye综合征尽可能避免使用阿司匹林。
（2）麦角类制剂：一般用于10岁以上患儿的中、重度头痛。临床常用的麦角类制剂有麦角胺、双氢麦角胺，它们只在先兆头痛或头痛开始时使用效果才佳，后者引起反跳的作用比前者小。麦角制剂不良反应较大，长期应用还可成瘾，这些均限制了其在小儿偏头痛中的应用。
（3）曲普坦类：抑制5－羟色胺D受体，还能抑制脑组织谷氨酸和神经肽的释放。曲普坦类能通过对这2种受体亚型的作用，选择性收缩颅内血管，减少三叉神经感觉支的活动和神经肽的分泌，既能缓解血管扩张引起的头痛，又能抑制恶心、呕吐等伴随症状，已被证实是有效缓解偏头痛急性期发作的药物，适用于中、重度患儿。例如舒马曲普坦的效果非常显著，应用范围也最广泛，可以在l～2h内减轻头痛症状，但1周使用时间不能超过2d，应在头痛早期而不是先兆期应用。其他曲普坦类新药，由于临床研究不多，累积经验较少，故目前尚不主张应用于儿童偏头痛。
（4）镇静药：恶心是偏头痛的突出症状，也是治疗药物的常见不良反应。应用氯丙嗪、劳拉西泮等镇静药可使患儿安静休息，缓解顽固恶心和镇吐。呕吐严重者可用格拉司琼和昂丹司琼静脉输注。有明显胃肠黏膜损伤（呕吐咖啡样物）时适当加用胃黏膜保护剂和抑酸药。丙氯拉嗪可能会出现锥体外系不良反应，所以儿童慎用。
2．预防性药物治疗：预防的目的在于减少发作频率，缩短持续时间，减轻病情严重程度，改善对急性发作期治疗的反应，改善器官功能，减少病残率，改善患儿的生活质量。在小儿偏头痛患儿中，如每月出现严重头痛2～4次，或因头痛而影响日常生活如不能上学者、频繁发作而无先兆者、偏瘫型偏头痛或发作期药物治疗不良反应太大者才考虑预防用药。从预防用药开始到生效的时间可能需要2～4周，持续用药时间一般6～9个月才能取得显著效果，多数在缓慢停药后仍然有效。目前比较常用的种类有抗组胺药、B受体阻断药、抗抑郁药、钙拮抗药及抗癫痫药等。对于误课次数多或发作期治疗（顿挫性治疗）疗效不佳的患儿，应当考虑给予预防治疗。
（1）抗组胺药：抗组胺药有抗偏头痛作用。赛庚啶是小儿偏头痛中断治疗及预防使用最早的药物，常见的不良反应有镇静和食欲亢进，故不宜用于肥胖者。
（2）β受体阻断药是儿童偏头痛有效的预防性药物。常用的药物是普萘洛尔，能降低交感神经兴奋性，明显减轻头痛的程度，一般需要12～16周才能充分发挥效果，有效率约为60％～80％。开始用药时需防止出现低血压及心率减慢，治疗可持续6～12个月，停药时应缓慢减量，以避免出现反跳现象。禁用于房室传导阻滞、心律不齐、糖尿病、哮喘及抑郁症等患儿。
（3）抗抑郁药：虽然缺乏足够的对照研究证据，但抗抑郁药已成为用于预防偏头痛不可或缺的药物。常用的是三环类抗抑郁药阿米替林，其抗偏头痛作用似是独立于抗抑郁作用，对伴有抑郁、焦虑及睡眠障碍的偏头痛患儿更为适用。服药初始阶段可有嗜睡，服药2—3周后消失，其他不良反应有头晕、口干、体重增加、视力模糊、尿潴留、癫痫阈值降低、肝毒性及潜在的心脏损害，使用要谨慎。禁用于心律不齐及青光眼患儿。由于此药半衰期长，可在体内蓄积，故用药期间要定时检查肝功能及行心电监测。
（4）抗癫痫药：目前有关偏头痛的病理生理学研究提示，偏头痛发病机制包括最初的神经元启动作用和皮质扩散抑制，因此抗癫痫药可用于预防偏头痛，它已越来越受到重视。近年来研究较多的包括托吡酯、丙戊酸钠、左乙拉西坦。研究显示，氟桂利嗪、托吡酯单用或合用均有防治效果，托吡酯更适合儿童偏头痛的防治。另有研究示，托吡酯可明显减少头痛的每月发作日数，且具有良好的耐受性。丙戊酸钠有肝脏毒性和胰腺炎不良反应，因此10岁以下儿童慎用。上述抗癫痫药对其他预防性药物无效的儿童仍有效。目前尚未能确定其他抗癫痫药如苯巴比妥、苯妥英钠、加巴喷丁及卡马西平等对儿童偏头痛有效。
（5）钙拮抗药：钙拮抗药可能通过选择性抑制脑血管平滑肌上的血管活性物质而发挥作用。临床上常用的最具代表性的钙拮抗药是氟桂利嗪，其作为预防性治疗药物，缓解头痛的远期效果好。其它钙拮抗药如尼莫地平或尼福地平也可应用，这些药物对心血管系统正常的小儿几乎没有不良反应，但一般不宜用于抑郁症与锥体外系疾病患儿。维拉帕米不宜用于低血压、心力衰竭、心律不齐及抑郁症患儿。
3．非药物治疗
对任何偏头痛患儿在药物治疗前均应仔细了解其可能存在的诱发因素、共存疾患和生活方式。在预防偏头痛方面，可采取一些非药物疗法，包括肌肉松弛训练、热生物反馈结合松弛训练、肌电生物反馈疗法、认知一行为疗法、针灸、催眠术、冰袋局部压敷、理疗、经皮电刺激神经疗法、颈部推拿、咬合调整、高压氧疗法等，临床报道的效果不一，可以试用。教育、指导患儿养成良好的卫生习惯、合理营养饮食、适当的休息、合理适度的体育活动、正确应对烦恼，减少诱发因素(如过劳、睡眠不足、饮食不规律、饮酒、茶、咖啡、镇痛药、闪光、噪音、刺激性气味等)，这些对防止偏头痛复发都是非常重要的因素。偏头痛是儿童时期最常见的一种身心疾病，常反复发作，而且随着年龄的增加，偏头痛的患病率逐渐增高，影响也愈加明显，造成误课、成绩落后等直接危害和对身心无形的伤害，所以要对其生活质量进行评价，以客观地反映出偏头痛对生理心理各方面的影响。
资料来源：
1.陈锦泳，尹昭，方燕南．儿童和青少年偏头痛．新医学，，40（12）：-．
2.柴毅明，周水珍，张林妹．偏头痛儿童的生活质量．中华神经科杂志，，42（6）：-．
2.陈芳，韩蕴丽，刘振玲等．《头痛分类和诊断标准》与儿童偏头痛临床特征关系探讨．中国实用神经病学杂志，，18（13）：45-47．
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