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心电图是诊断心律失常最便捷的工具，然而由于记录时间有限，心电图提供的信息有时候并不完全，需要更准确的工具对可能的猜想进行佐证。今天我们通过一个案例来学习隐藏在心电图背后的故事。
作者：林高峰
单位：医院心血管内科
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奇怪的房室传导阻滞
55岁男性因主诉“新发头晕”就诊，症状每次持续5-10秒。追溯病史，既往曾因心悸症状行心电图检查，诊断为频发房性期前收缩/早搏（Prematureatrialcontractions,PACs）和频发室性期前收缩/早搏（Prematureventricularcontractions,PVCs）。就诊后复查心电图（见图1），结果为正常窦性心律，房室传导功能正常，未发现心率缓慢。为进一步明确诊断，医生为患者安排了动态心电图（Holter）检查。
图1就诊后首次心电图
进行Holter检查过程中，患者再发头晕症状，此时心电图结果提示为二度房室传导阻滞（见图2）。按照指南来说，“症状性心动过缓”是不是就该植入起搏器了呢？
图2头晕症状发作时出现二度房室传导阻滞
除了头晕症状之外，患者还出现了心悸症状，此症状发作时心电图出现了交界性期前收缩/早搏（Prematurejunctionalbeats）（见图3）。
图3心悸症状发作时出现交界性期前收缩
进一步分析动态心电图，在头晕、心悸症状发作之外，患者的房室结传导功能完全正常。进行运动负荷试验时，最快心率达到了次/分的水平。那么，患者的二度房室传导阻滞原因为何呢？是否存在房室结功能异常呢？是否跟交界性期前收缩有关呢？对于体表心电图诊治不明的心律失常，腔内电生理检查无疑是诊断的金标准。
腔内电生理检查提示房室结传导功能均正常，AH间期和HV间期均在正常范围内（见图4）。尽管没有发现明显的跳跃现象，术中医生还尝试对房室结进行了慢径消融。
图4腔内电生理检查提示房室结传导功能正常
第二次入院
术后随访过程中，患者的二度房室传导阻滞和交界性早搏依然存在，于是医生高度怀疑房室传导阻滞可能与交界性早搏有关。为了验证这一想法，在持续心电监护的情况下医生开始给患者口服氟卡尼治疗。然而，出乎意料的是，服药后患者的早搏不仅没有减少，反而随着用量增大（50mg，1天2次→mg，1天2次）逐渐增多（见图5），且出现了2：1房室传导阻滞（见图6）。停用氟卡尼后患者的心率又恢复服药前的水平。患者拒绝永久起搏器植入，出院返家。
图5交界性早搏（→代表未下传激动心室的早搏，*代表下传激动心室的早搏）
图62：1房室传导阻滞
第三次入院
出院1年半左右，患者因症状加重再次入院，此时患者在未服用药物的情况下心电图出现3：1~2：1的房室传导阻滞（见图7）。
图7患者在未服用药物的情况下出现2：1房室传导阻滞
为进一步诊疗，医生再次为患者进行电生理检查。再次测量房室结传导功能（AH和HV间期）仍在正常范围内。术中以ms的周长起搏心房时出现2：1房室传导阻滞（见图8）。阻滞均在清晰的希氏束电位后出现，由此证明，浦肯野纤维或心室与房室结之间可能存在折返环路，干扰了正常窦性心律的下传。
图8以ms的周长起搏心房后出现2：1房室传导阻滞
图9心室与房室结之间的旁路干扰了房室结的正常功能
接下来，顺理成章地，术者应用三维标测系统对房室结区域进行标测（见图10），虽然并未标测到明确的旁道，但术者还是在希氏束下2-5mm左右的区域尝试放电消融。消融过程中患者的房室结恢复1：1传导，交界性早搏消失，心率恢复正常。
图10三维标测示意图
图11消融术后正常心电图
干扰现象
为理解干扰现象，首先需从心脏不应期说起。正常心脏电活动分为有效不应期（ERP）、相对不应期（RRP）和兴奋期（EP）。ERP内的刺激均不能引起心肌细胞兴奋；而心肌细胞处于RRP内时需用比阈强度高2-4倍的刺激强度才能引起兴奋，落入RRP内的刺激表现为传导的延缓直至脱落。不同类型房室传导阻滞的机制为不同程度的不应期改变（见图12）：
?一度房室传导阻滞：RRP延长而无EP；?二度I型房室传导阻滞：RRP延长为主；?二度II型房室传导阻滞：ERP延长为主；?三度房室传导阻滞：ERP延长至整个心动周期。图12不同房室传导阻滞的不应期改变
而该患者的房室结和希浦系统不存在病变，处于正常的不应期。心室与房室结之间的旁道导致房室结提前激动，引起节律重整，当窦性心律再次下传时，恰好遇到房室结的不应期，从而引起房室传导阻滞，这种现象被称为干扰性房室脱节（Interferentialatrioventriculardissociation）。
案例思考
回顾该病例，心电图虽是“房室传导阻滞”的表现，然而经电生理检查证实并非真正的传导阻滞，而是心室-房室结之间的旁路干扰所导致的房室脱节。我们可以通过一个梯形图更形象地理解这一心电现象（见图13）。治疗过程中，医生从心电图入手，反复验证，一探究竟，找出疾病背后的机制，通过另辟蹊径的消融方法解决问题，而不是传统思维的起搏器植入。
图13患者心电现象的梯形图解析
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