高血压
高血压是指在静息状态下动脉收缩压和/或舒张压增高，可伴有心脏、血管、脑和肾脏等器官功能性或器质性改变的全身性疾病，它有原发性高血压和继发性高血压之分。
在绝大多数患者中，高血压的病因不明，称之为原发性高血压，占总高血压患者的95%以上。而继发性高血压是继发于其他疾病，最常见的是由肾脏及肾上腺疾病所致以及内分泌性高血压。按起病缓急和病程进展，可分为缓进型和急进型，以缓进型多见。
高血压可以引起患者心、脑、肾等器官的损害,并与糖?脂代谢紊乱和糖尿病有密切关系,明显降低患者的生活质量,严重时甚至危及生命?如何结合高血压的病理生理特点恰当地选择降压药物,仍是一大难题?因此,控制血压?合理应用抗高血压药具有重要的临床意义。
面对强大的高血压敌人，医生是将军，药物就是我们的兵，要取得胜利，需要有战术和锦囊！
阅兵仪式——盘点抗高血压药家族
利尿药
利尿剂又分为酚噻嗪类?袢利尿剂?醛固酮受体拮抗剂?其中酚噻嗪类药用于充血性心力衰竭?老年高血压?单纯收缩期高血压;强制性禁忌证为痛风;可能禁忌证为妊娠?袢利尿剂用于肾功能不全,充血性心力衰竭?醛固酮受体拮抗剂用于充血性心力衰竭,心梗后;强制性禁忌证为肾功能衰竭,高血钾症?
β受体阻滞剂
β受体阻滞剂用于心绞痛?心梗后?快速心率失常?充血性心力衰竭;强制性禁忌证为Ⅰ-Ⅱ度房室阻滞?哮喘?慢性阻塞性肺疾病;可能禁忌证为周围血管病糖耐量减低经常运动者?
二氢吡啶类钙通道阻滞剂
用于周围血管病?妊娠及老年单纯收缩期高血压?心绞痛;可能禁忌证为快速心律失常?而维拉帕米?地尔硫卓用于心绞痛?颈动脉粥样硬化?室上性心动过速;强制性禁忌证为Ⅱ-Ⅲ度房室传导阻滞?充血性心力衰竭;可能禁忌证为充血性心衰?
α受体阻滞剂
用于前列腺增生?高血脂症;强制性禁忌证为体位性低血压;可能禁忌证为充血性心衰?
血管紧张素转换酶抑制剂
用于充血性心力衰竭?心梗死后左室功能不全,非糖尿病肾病/型糖尿病肾病?尿蛋白:强制性禁忌证为妊娠?高血钾?双侧肾动脉狭窄?
血管紧张素Ⅱ受体阻断剂
用于2型糖尿病肾病?蛋白尿?糖尿病微量白蛋白尿?左室肥厚?ACEI所致的咳嗽;强制性禁忌证为妊娠?双侧肾动脉狭窄?
2调兵遣将的五个锦囊
锦囊一：持之以恒原则
使用降压药治疗,虽然能控制高血压,但不能治愈?因此,需要长期治疗?特别是除临界高血压?轻度高血压?阵发性高血压?继发性高血压外,凡有药物治疗指征者,均应终身治疗?在血压降到所要求的水平后,药量及服药次数应减至最小有效量,长期坚持治疗有利于减少并发症及死亡率?
锦囊二：个体化原则
临床医师要尽力针对病因和发病机制选药,区别对待,使血压保持在理想水平?治疗高血压应根据患者的年龄?性别?种族?同时患有的疾病和接受的治疗等,选用不同的药物及剂量,使治疗个体化,让患者得到最佳的抗高血压治疗,逆转靶器官损伤,维持和改善患者的生活质量,降低心血管事件的发生率?
锦囊三：合理联合用药原则
联合治疗具有安全有效降压?减少不利效应?更好保护靶器官?提高依从性的优点,但要避免同一类药物间的重复给药?现临床辅助用药中的抗栓治疗重复给药现象较为普遍,如阿司匹林+川芎嗪?川芎嗪+脉络宁等,也应引起高度重视?
锦囊四：循序渐进原则
采用药物降压治疗,一般宜从小剂量开始,不宜操之过急,避免降压过快?过剧,以免造成重要器官灌流不足而引起的不良反应?
锦囊五：平稳降压原则
为有效地防治对靶器官的损害,力求24小时内血压稳定在日标范围内,维持一个稳定的坪水平值?
3约法三章
抗高血压药的选择策略和应用措施选择策略:
降压药物的经济学评价
抗高血压药物的选择不仅要考虑降压效益,还要考虑成本效益,使有限的药物资源发挥最大的效益,同时要减少患者经济负担,增加治疗顺应性?成本一效果分析是治疗高血压的经济学评价中常用的方法,其比值是表示获得一个生命年所需支付的净成本?显然,这个比值越小越好?
2目标血压值
治疗高血压的主要目的是最大限度的降低心血管疾病死亡和病残的总危险?心血管疾病危险与血压之间的相关呈连续性,在正常范围并无最低阈,应将血压降到最大能耐受程度。
3联合治疗
联合治疗有助于添加或补充药理作用,降低单一药物剂量,降低不良反应,更好地保护靶器官,提高依从性,联合用药虽使药物的治疗成本增加,但药物联合的效益可抵消处理单药治疗失败的部分额外费用,且某些药物的联合,如β受体阻滞剂或ACE分别加上利尿剂,实际上只增加少量费用便能良好控制血压,故具有好的成本一效果比值?
WHO/ISH建议使用的一线降压药物是利尿剂?β受体阻滞剂?钙通道阻滞剂(CCB)?ACEI?血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)5种,a肾上腺素能受体阻滞剂为二线降压药?
WHO/ISH年主张合理的药物联合方案如下:利尿剂和β受体阻滞剂;利尿剂和ACEI?ARB,β受体阻滞剂和二氢吡啶钙拮抗剂;钙通道阻滞剂?ACEI和ARB,β受体阻滞剂和α受体阻滞剂?
4应对高血压的战术
单纯轻-中度的高血压
治疗单纯轻-中度的高血压,选择利尿剂或β受体阻滞剂具有最好的成本-效果比值?由于各类一线药物在降低单纯高血压患者的临床终点事件方面差异并无显著性,控制血压是治疗的主要目标,根据TOMHS试验的经济学评价结果,对于新诊断为单纯轻-中度的高血压,起始治疗选择利尿剂或β受体阻滞剂,还是新型钙通道阻滞剂或ACEI,将节约大量成本?
高危人群的高血压
高危人群的高血压用价格较贵的ACEI?ARB?CCB,因减少了并发症的处理费用,实际上节约了总的成本,还能延长患者的生存时间,其成本-效果比值优于其他药物?
老年人高血压
老年人高血压的特点是:外周血管阻力增高,血管弹性减弱,心输出量降低,心?脑?肾血流不足,血浆肾素水平降低,常有左心室肥厚,易产生心律失常和中风?此外,老年人高血压常伴有其他疾病如心绞痛?心律失常?失眠?动脉粥样硬化和阻塞性肺气肿等?在药物选择前都必须充分考虑这些特殊因素以确保药物的合理选用?
5特殊患者的特殊待遇
高血压合并心衰
选ACEI?利尿剂?β受体阻滞剂联合应用,并用或不用地高辛治疗心衰?ACEI:能缓解心室重塑,防止心室扩大,能改善临床症状,需终生使用,对不能耐受或有禁忌证者,可用ARB；利尿剂:其治疗目标是消除症状和体液潴留的体征,不应单独用,一般和ACEI或β受体阻滞剂联合应用；β受体阻滞剂:心衰患者心排血量降低,激活交感神经系统,交感神经系统活性增加使心衰进一步加重,而β受体阻滞剂的应用可以打断这一恶性循环,改善心衰?
高血压合并冠心病
高血压合并冠心病的临床特点是急性心肌梗死发生率增加,心肌梗死后的危险性及并发症增加,病死率上升?且控制血压可缓解冠心病症状。β受体阻滞剂?钙通道阻滞剂和ACEI对高血压合并冠心病患者的治疗获益较大?
高血压合并心绞痛
患者宜选用β受体阻滞剂?ACEI,且与钙通道阻滞剂合用特别有效;急性心肌梗死患者以β受体阻滞剂?钙通道阻滞剂为首选?
6知己——高血压药的短板
耐受性
药物的耐受现象在用药过程中是一个比较突出的问题?肼苯哒嗪?优
降宁和神经节阻断药耐受性快;胍乙啶较慢:利血平?可乐定耐受性少见;氢氯噻嗪无耐受性,采用交替用药可减少耐药性发生?
服用量过大引起血压骤降
人体的动脉血压是血液流向组织器官的动力?对保障各组织器官所需要的血流量具有重要意义,如血压骤降导致全身各组织器官血供应不足,会使心?脑?肝?肾等重要器官因低氧而发生机能障碍,甚至造成不良后果?
突然停药引起血压反跳
长期服用降压药的高血压患者,如果突然停药,可使血压反跳而引起一系列反应,主要表现为血压突然升高,引起头晕?头痛?乏力?出汗等一系列症状,有的患者还可因血压骤升并发心血管痉挛?心肌梗死或脑血管意外而危及生命,故长期服用降压药的患者切忌突然停药,而应逐渐减少药量,平衡过度,以保证安全?
睡前服药诱发脑血管意外
有些高血压患者习惯睡前服药次,殊不知睡前服药~2小时后可使血药浓度达到最高峰值,而此时机本身血压也在下降,可导致血压大幅度下降,从而诱发脑血栓形成,发生脑血管意外以及心绞痛和心肌梗死?
因此,高血压患者一定要按医生嘱咐的时间服药,根据心血管病的昼夜规律在24小时内控制血压.尽量选择半衰期长的制剂和缓释剂或控释剂等天次作用的药物,使血药浓度尽量平稳?
7实战技巧
糖尿病患者首选AＲB或ACEI，当AＲB或ACEI达到最大剂量仍不能控制血压时，加用CCB或噻嗪类抗高血压药物。临床应用过程中避免利尿剂和β受体阻滞剂(选择性β受体阻滞剂影响较小)引起的糖代谢异常的发病风险。
肾病患者首选AＲB/ACEI，有效降低肾血管阻力，增加肾脏血流，减少尿蛋白排泄量，延缓肾脏病变且改善糖脂代谢。若肾功能显著受损或产生大量蛋白尿，选用二氢吡啶类CCB，将噻嗪类利尿药替换为袢利尿药。
冠心病患者首选β受体阻滞剂或长效CCB，抑制心肌收缩力，减慢心率，降压同时可降低心肌氧耗，改善心肌重构。
心衰患者优先选择ACEI/AＲB以及β受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂进行联合治疗。
高血压是最易引起心、脑血管病发症的因素，亦多出现心脑肾并发症；高血压已成为严重危害人类健康的疾病之一；我国人群高血压率在不断上升，已成为人群致死致残的主要原因。
高血压病人治疗的目标是将高血压恢复至正常或理想水平，减少心血管事件及其并发症的发生，提高患者生命质量。目前治疗高血压的药物种类繁多，新的制剂不断涌现，如何选择既安全有效，又经济实用的药物应用于临床，让患者获取最佳的治疗效果，已成为药物治疗中的重要环节。总之，对于抗高血压药物的临床应用，应选择最佳的药物治疗方法，杜绝步合理用药，减少药物不良反应，真正做到使患者用药安全、有效。
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