作者：医院詹智周达新。本专题由《中国医学论坛报》独家策划，欢迎转发，谢绝转载。
周达新教授
经导管主动脉瓣置换术（TAVR）过程中可能出现手术并发症，包括心脏传导阻滞、瓣周漏、主动脉瓣反流、血管并发症、肾功能衰竭等。其中，心脏传导阻滞是比较突出的并发症之一，严重者需置入永久起搏器。本文就TAVR后永久起搏器（PPM）置入进行综述，以促进相关认识和研究。
TAVR后置入PPM的预测因素
目前，对术后新发左束支传导阻滞（LBBB）是否需要置入永久性起搏器（PPM）没有统一共识。有研究表明，术后持续性LBBB对30天或1年时全因死亡、心源性死亡和心衰入院率并无影响，然而短期内起搏器置入率较高[主要因进展为高度房室传导阻滞（AVB）或恐发高度AVB]。本文将LBBB和高度AVB的预测因素与PPM置入的预测因素一并讨论，以便加深全面认识。
瓣膜类型
目前应用于临床的瓣膜主要有MedtronicCoreValve、EdwardsSAPIEN及DirectFlowMedical瓣膜系统。多项研究显示，与球囊扩张式的SAPIEN瓣膜相比，自膨胀式的CoreValve瓣膜术后新发LBBB率和PPM置入率更高。其中，随机临床试验CHOICE显示，CoreValve瓣膜术后PPM置入率为37.6%,SAPIEN瓣膜为17.3%，差异达显著水平。因此有学者认为，CoreValve瓣膜是传导阻滞最重要的预测因素，这可能与CoreValve瓣膜框架更长，置入位置深有关。
研究还发现，不同类型瓣膜引起的传导功能障碍持续时间有显著差异。在使用SAPIEN瓣膜的患者中，超过半数传导功能障碍会在术后几天至几个月内消失，而使用CoreValve瓣膜的大多数患者传导功能障碍会一直持续到出院，直至1年随访时。
FRANCE-2研究对比第三代CoreValve瓣膜（CoreValveAccutrak）与老一代CoreValve瓣膜发现，新一代瓣膜并未降低术后PPM的置入率和全因死亡率。也有研究得出截然相反的结论，即CoreValveAccutrak能减少瓣膜置入深度，并因此降低LBBB发生率及PPM置入率。
有关两种瓣膜系统孰优孰劣的争议仍在继续，随着操作经验的积累和输送系统不断更新迭代，两种瓣膜系统引起的传导功能障碍都有了显著下降。减少瓣膜框架和周围组织的接触损伤和开发可回收功能是目前瓣膜研究中最大的挑战。一些新的瓣膜系统已经实现重新定位释放功能，如DirectFlowMedical瓣膜和Lotus瓣膜等。
在欧洲进行的DISCOVER试验针对DirectFlowMedical瓣膜的临床应用进行了前瞻性、非随机、多中心研究。结果显示，术后PPM置入率为21%。但是，由于DirectFlowMedical瓣膜比第一代瓣膜显著减少了术后主动脉瓣反流和对比剂诱发的肾损伤，因此越来越受到心脏专家青睐。
瓣膜释放位置
多项临床研究表明，无论是CoreValve瓣膜还是SAPIEN瓣膜，瓣膜置入位置均被认为是LBBB的重要预测因素。瓣膜置入左室流出道的位置越深，发生LBBB或完全AVB的概率越高。
患者临床特点
埃格（EggerF）等发现，使用CoreValve瓣膜患者若在TAVR术前或术中发生束支传导阻滞（BBB），则超过半数进展为高度AVB。乌雷尼亚（UrenaM）等则发现，TAVR后新发LBBB患者超过1/3为暂时性。与术前存在LBBB相比，术前存在右束支传导阻滞（RBBB）者术后PPM置入率更高，这被认为是PPM最重要的预测因素之一。穆耶（MouilletG）认为，术后即刻QRS波间期是预测PPM的重要、独立因素，若患者术后即刻心电图显示QRS波周期≤ms，则基本没有置入PPM的需要。
此外，男性、无瓣膜手术史、主动脉钙化、二尖瓣钙化、室间隔厚度等均被认为是TAVR后置入PPM的预测因素。
术者经验
在回顾多名患者TAVR术中持续心电监测结果后，努伊斯（NuisRJ）发现，传导异常首次发生在球囊扩张后占40%，CoreValve瓣膜膨胀后占33%，CoreValve瓣膜释放到左室流出道后占12%，导管移除后占6%，导丝经过主动脉瓣时占4%，提示术者对心脏解剖结构的认识、手术操作熟练程度及对传导阻滞的早期识别均可影响TAVR后传导阻滞的发生和PPM置入。
上述种种预测因素证据多来自小型队列试验、Meta分析和描述性研究，因此仍需大型临床研究进一步验证。
TAVR后置入PPM的指征
目前，对TAVR后起搏器置入指征尚无统一共识，普遍认可的指征有新发LBBB（伴或不伴长PR间期）和高度AVB。
新发LBBB
术后LBBB的起搏器置入存在争议。UrenaM等发现，在使用球囊扩张式瓣膜的TAVR患者中，若术后出现LBBB，则发生完全AVB的风险也相对较高。也有研究认为，术后新发LBBB，尤其伴QRS波延长的LBBB是TAVR后全因死亡的重要、独立危险因素，这可能与心脏不同步性收缩有关。
拉马齐那（RamazzinaC）等对TAVR后置入PPM者进行随访，发现只有约1/3真正需要起搏器心室起搏，且所有需要起搏的患者均为高度AVB患者。
博尔拉吉（Boerlage-VanD.K）等则发现，约1/5术后新发LBBB是暂时性的，PPM置入患者中有1/5只有短期心脏起搏的必要。
综上，对于TAVR术后出现LBBB是否需要置入PPM没有统一共识，PPM置入很大程度上取决于研究人员激进或保守的治疗策略，这也是造成各研究间PPM置入率差别的重要因素之一。
高度AVB
研究显示，TAVR后发生高度AVB的患者中，仅约17%可以缓解，并且没有明确的缓解预测因素。因此，一般认为TAVR后出现Ⅱ度或Ⅲ度AVB是PPM置入的指征。
TAVR后置入PPM的时机
欧洲心脏病学会（ESC）指南建议，对TAVR后出现高度或完全AVB的患者进行为期7天的临床观察和心电监护，在明确传导功能障碍为暂时性还是永久性后，再决定是否置入PPM（Ⅰ，C），当出现完全AVB伴脱逸心律可以结束观察并置入PPM。有研究发现，由于高度或完全传导阻滞，在TAVR后24小时及48小时置入起搏器的概率分别为33%和50%，这与目前欧洲指南推荐相矛盾。
TAVR后置入PPM的预后
迪桑（DizonJ.M）等将PARTNER试验中接受TAVR治疗的患者分为4组：术前已安装起搏器组；术后新置入起搏器组；LBBB/无起搏器组；无起搏器组。
1年随访结果显示，前3组的全因死亡率高于无起搏器组。进一步数据分析显示，起搏器为TAVR一年死亡率的独立危险因素。
范德布恩（vanderBoonRM）等认为，心室起搏诱导的房室和心室间的不协调工作形成了医源性LBBB，从而影响心室充盈、搏出量和心输出量，这是起搏器影响患者预后的重要机制。
然而，让萨斯（GensasCS）在另一项5年随访研究中发现，TAVR后PPM置入组和非置入组的全因死亡、心血管死亡和心衰发生率并无显著差异。
从年第一台TAVR走进临床到近期全球手术数量激增，TAVR操作方法、器材等均在不断发展中，TAVR后PPM置入也无统一共识，这些都影响了其预后研究的真实性和有效性，故需要大样本、长期随机临床试验来进一步明确预后。
综上，尽管TAVR对比外科主动脉瓣置换手术有着更高收益/风险比，但其显著的术后并发症仍应得到重视。这其中，TAVR后传导功能障碍导致的起搏器置入是最重要、最复杂的术后并发症。本篇综述从TAVR后传导功能障碍的机制、预测因素以及PPM置入指征、时机等多方面对当前最新研究进展进行了总结，希望能促进对于TAVR后起搏器置入的深入了解，为未来研究打下基础。
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