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《读心有术》心电图判读
期
题干
55岁女性因一过性晕厥入院。发作前无前兆，持续几秒钟。2个月前因乏力、体重减轻和震颤，被诊断为Graves病，之后一直服用抗甲状腺药物，症状明显缓解。除此之外，既往体健。查体突眼明显。心率58次/分，心脏检查闻及明显的S2固定分裂，其余查体正常。行心电图检查（ECG98A）。给予病人心电遥测，第二天，住院医师发现QRS波改变，测颈静脉压力，发现大炮A波。做第二份心电图（ECG98B）。
问题：第一张心电图（98A）有什么异常？这种异常的可能原因是什么？心电图98B提示什么？有什么治疗方法？
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诊断：ECG98A--正常窦性心律，莫氏II型二度房室传导阻滞，左前分支阻滞。ECG98B--正常窦性心律，完全性房室传导阻滞，室性逸搏心律，间歇性心室夺获（间歇性房室传导）。
解析：ECG98A--节律不规则，有两个长间歇（?），且间期相等（2.08秒），因此是规则的不规则心律。其余RR间期均相等，心率58bpm。QRS间期正常（0.08秒），形态正常。电轴极度左偏，-30°至-90°之间（I导联QRS波正向，II、aVF导联QRS波负向，呈rS型），诊断左前分支阻滞。QT/QTc间期正常（/ms），在每个QRS波群之前都有P波（+），PR间期恒定（0.28秒）（冂），仅第三和第五个QRS波群之前的PR间期稍短（0.24秒）（↓）。PR间期稍短是由于长RR间期（心率较慢），房室结有更多的恢复时间，其后得以更快地传导。在每个长间歇之中都有一个窦性P波（PP间期恒定）（凵），后无QRS波群。因此考虑二度房室传导阻滞（即有部分未下传的P波）。所有的PR间期恒定（除了长间歇之后的PR间期），诊断莫氏II型二度房室传导阻滞。因此，阻滞部位位于希-浦系统内。
ECG98B--RR间期规则，心率44bpm。第二和第七个QRS波群（▼）提前出现。除第二和第七个外所有的QRS波群增宽（0.18秒），形态类似右束支传导阻滞（V1导联高大R波[→]，I、V5-V6导联宽S波[←]）。但形态不符合典型的右束支阻滞，因为V1-V3导联呈高的单相R波。PP间期规律(凵)，频率60bpm。部分P波隐藏于ST段内（+）而不明显。P波规律，在I、II、aVF和V4-6导联直立，因此基础心律为窦性。PR间期不固定（?），P波与QRS波分离，心房率快于心室率，为完全（三度）房室传导阻滞。
第二和第七个QRS波群（▼）间期正常（0.08秒），形态正常，之前均有P波（^），PR间期相等（冂）（0.28秒）。此外，这两个QRS波群提前出现，提示它们是P波下传产生的。这两个窄的QRS波群具有与ECG98A中QRS波群相同的时限、形态和电轴。这些QRS波前的PR间期也与ECG98A的PR间期相同。因此诊断完全房室传导阻滞伴室性逸搏心律和间歇夺获。夺获波与ECG98A中下传的波群相同。房室分离时的QRS波与夺获波（窄且时限和形态正常）相比，宽且形态不同，说明这些波起源于心室。
本例患者有Graves病，应检查甲状腺功能，持续的甲状腺功能亢进状态可能导致完全房室传导阻滞，通常在既往有潜在的传导系统疾病的患者中更常见，当心脏在甲亢状态下负荷增大时，完全房室传导阻滞显现。但在甲亢的拟交感作用下，窦律时心率应比本例的窦律心电图更快。如果目前甲亢仍然存在，进一步的治疗有可能缓解完全性房室传导阻滞。若排除甲亢影响，完全房室传导阻滞伴室性逸搏心律为永久性心脏起搏器植入术指征。（翻译：医院白旭鹏）
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