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经典临床病例抽丝剥茧解析身临其境讲解
课程由7位电生理手术例数超过的国内外优秀术者轮流担任主讲，通过回顾经典临床病例，从心电图解析、鉴别诊断、导管消融手术步骤等入手，一步步剖析各类电生理手术的要点和难点，帮助学员快速汲取要点精华，提升电生理术者的专业素养。
本期主讲
刘兴鹏教授
医院心脏中心
哈特瑞姆心脏医生集团创始人
众所周知，希氏束（His束）处于心脏传导系统的核心部位。临床上，His束毗邻区域起源的室早或走行的旁路并不少见。在对这类室早或旁路进行消融时，如果一旦损伤His束，将有导致三度房室传导阻滞的风险。因此，这类室早或旁路的标测与消融有其特殊性。本文通过对两个外院失败案例进行再次标测和消融过程的解析，阐释主动脉窦内标测对于这类患者的价值。
病例介绍（一）
临床资料
74岁男性，反复心悸3年余，加重1月入院，既往体健。心脏超声等检查无异常。4月前行动态心电图示频发室早，次/24h，早搏负荷20%，曾外院行射频消融术，术中发现早搏起源部位紧邻His束，试放电多次无效，遂放弃。1月前复查动态心电图示频发室性早搏，次/24h,早搏负荷19%，为行再次射频消融术入住我院。
图1：入院心电图
分步解析：该患者心电特点，1.室早的QRS波形较窄，QRS宽度约ms，提示间隔起源且存在传导系统激动成分参与，2.整体呈左束支阻滞形态，且V1呈QS，进一步提示间隔起源，3.II、III导联起始部直立，进一步提示室早位于前间隔His附近。
图2：腔内电生理标测
分步解析：对于此类患者，建议在三维标测时，同时重建出右心室间隔面和右心房间隔面的解剖，并将所有能够记录到His电位的区域全部都标注于解剖模型上。此法非常有助于判断靶点与His束及房室结的空间解剖关系。本例的心内膜面激动顺序标测显示，双极最早激动点位于希氏旁，领先体表心电图QRS波起点24ms左右，但该处单极电图形态呈rS型（黄箭头），提示并非真正起源点。
图3：腔内电生理标测
分步解析：此类患者心内膜面激动顺序标测时务必强调尽可能的高密度，同时认真分析每一点的双极和单极电图特征。注意上图中的标测点虽然单极电图形态呈QS型，但该点的双极电图却并非最提前，提示亦非起源点。
在对局灶性室性心律失常进行高密度心内膜激动顺序标测时，常会碰到以下几种情况：⑴双极电图最提前，且该处单极电图呈起始部很陡直的QS图形，有时QS图形的前支还呈“台阶”样，这往往意味着该处为局灶的起源部位。⑵双极电图最提前处，但单极电图却呈rS型；⑶双极虽然并非最提前，但单极却反而呈QS型。对于后两种情况，提示该处可能局灶并非位于心内膜。对于这几种情况下局灶起源部位的推测，如下图分析：
图4：双极与单极电图形态与室早起源点关系
His旁室早的标测tips：
①考虑到此处放电的潜在风险，应尽可能的高密度标测，努力寻找双极和单极电图均好的区域。在这两者的权衡中，双极电图的提前度更加重要。
②在确定双极电图的提前度时，笔者不建议将时间线置于双极电图的起始部，而是置于双极电图第一个锐利转折处（r波或q波波峰），因为此处往往对应该点单极电图的最大斜率部位，即该点的局部激动时间。尤其需要注意的是，当局灶不在心内膜时，其对应心内膜处的双极电图起始部形态往往会比较钝，即提示远场波。此时若以双极图的起始部做为该点的局部激动时间，往往会误导真正的靶点部位。
在His区域放电前，需要做的准备工作：
①首先明确靶点处的His电位是近场电位还是远场电位？单纯从His电位的形态有时难以鉴别，此时可以通过起搏方式进行确定，具体参见薛玉梅/欧阳非凡两位教授发在CircAE上的论文，此处不赘述。
②其次是考虑如何实现导管的稳定贴靠？建议采用图5所示的导管反C弯塑形；
③消融模式的选择：一般采用“滴定”法放电消融，功率从10-15w逐渐递增，一般不超过30w，术中如出现快交界律或房室传导延迟需立即停放电。
④导管的选择：建议使用压力导管，有助于实时监测导管的稳定贴靠程度，提高消融效率。
图5：His束区域起源室早试放电消融的推荐导管塑形
本例在His束区域以小功率试放电无效，结合前述分析及既往外院术者在该处试消融的病史（有时会显著增加redo消融术中的三度风险…），遂进行心外膜（主动脉根部）标测。
图6：本例的主动脉根部标测图
分步解析：至主动脉瓣上标测提示右冠窦（RCC）临近与左冠窦（LCC）交界部位激动最领先，虽然该处双极电图的提前度与心内膜类似，但形态提示近场电位，而且单极形态为QS型，下降支可见顿挫，考虑该处为理想靶点，于该处消融，早搏消失，消融成功。
图7：本例成功消融靶点与His束的空间解剖关系
分步解析：术后测量左侧消融点至右侧希氏束距离为6.5mm，提示消融相对安全，室早起源更靠近左室侧。
病例介绍（二）
临床资料
患者，64岁，老年男性，反复心悸17年余，加重半年入院，既往体健，无家族史。心脏超声等检查无异常。5年前曾于外院行His旁显性旁路射频消融术未成功，半年来患者心悸症状加重发作频发，1月发作数次，每次可持续约数小时，为行再次射频消融术入住我院。
图8：病例二的入院心电图
分步解析：该患者心电特点：1.V1呈QS，进一步提示间隔起源，2.II、III导联起始部直立，进一步提示旁道位于前间隔His附近，3，III导联R型提示旁道位于希氏束上方。
图9：心内膜标测结果
分步解析：三维标测结果显示，本例确为His旁旁路。在精确的标测和导管反“C”型塑形获得良好贴靠的情况下，仍未能彻底阻断旁路，且消融时很快出现快交界律反应。结合考虑到该例首次消融时的术者经验亦较为丰富，遂未再心内膜恋战，及时到毗邻解剖部位进行标测和消融。
图10：无冠窦（NCC）侧标测和消融
分步解析：主动脉根部NCC标测到理想靶点，消融成功，部分希氏束旁室早或是旁道可在主动脉毗邻希氏束区域消融成功，患者心电图III导联R型高度提示旁道位于希氏上方。
拓展知识一：His束的毗邻解剖
图11：His束的毗邻解剖示意图
图片解析：His束走行区横跨左右室间隔，与His束解剖上关系最为密切的，导管可以到达的心外膜区域为RCC、RCC/LCC交界部与NCC。这三个区域也因此成为His旁起源的室早和旁路标测的重要部位
图12：His束区域毗邻解剖的大体标本图
图片解析：希氏束（红点）穿室间隔膜部（蓝点），从右室侧主要毗邻三尖瓣隔瓣侧(A)，左室侧毗邻主动脉根部NCC与RCC（B）主动脉穿室间隔膜部至左室间隔侧，靠近右纤维三角（黑点），因此希氏束的主要毗邻解剖结构有右室间隔侧，RCC，NCC，左室间隔侧，因此希氏旁起源室早，多需进行毗邻部位联合标测。
拓展知识二：His束毗邻区域起源室早或走行旁路的心电图特点：
1.His束旁起源室早心电图特点：
①QRS波相对较窄；②I导联为单相R波；③II导联R波振幅高于III导联，
④V1导联为QS型；
2.His束旁显性房室旁路的心电图特点：
①I，II，aVF导联均为R型；②V1导联rS或QS型；③如III导联为R型则提示旁道位于希氏束上方，为rS型提示位于希氏束下方（图13）
图13：标准III导联在判断旁路与His束相对关系中的价值
小结
His束毗邻区域起源的室早或走行旁路的标测与消融有其特殊性，下列措施有助于提高消融成功率，并降低三度房室传导阻滞的风险：
1.详细重建His周围的毗邻解剖，包括右心房和右心室的相关部分，并标注所有记录到His电位的标测点。
2.采用尽可能的高密度激动标测方法，并逐点分析最早激动区域各标测点的双极和单极电图，确定最佳消融部位。
3.为减少穿刺动脉的并发症，以小功率在心内膜最早激动部位进行试放电是必要的（特别是初次消融时），也是相对安全的。但前提有两个：确定进行试消融的部位没有近场His电位并非His近场电位以及通过特殊导管塑性确保稳定的导管贴靠。
4.对于在心内膜最早激动部位试放电无效或者虽然有效，但室早或旁路很快即恢复的病例，需要及时考虑到主动脉根部RCC、RCC/LCC交界部及NCC标测的必要性。
5.对于此类患者的消融，安全性是绝对的第一位。需要强调的，是即使消融失败也不建议以三度房室传导阻滞作为代价。
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